超声诊断学-05胆道06-07-1

胆道系疾病的诊断超声诊断学教学要求：★掌握胆囊、肝内、外胆管的正常声像图。★掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、胆囊胆固醇沉着症、胆道蛔虫症、阻塞性黄疸的声像图特征。★熟悉慢性胆囊炎、胆囊良性腺瘤、胆囊癌、肝外胆管癌、先天性胆管囊状扩张症声像图特征。★了解胆囊腺肌增生症声像图特征。超声诊断学胆道系疾病的诊断超声诊断学胆道系疾病的诊断★解剖概要教学目录：★检查方法★正常声像图★胆系结石★胆系炎症★胆系肿瘤★胆囊增生性疾病★先天性胆系疾病★胆道蛔虫症★超声探测胆系的其他应用解剖概要超声诊断学胆道系疾病的诊断超声诊断学第一节解剖概要胆道系疾病的诊断胆道系是指肝脏排泌的胆汁，输入到十二指肠的管道结构。通常可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆囊管、胆总管以及胆囊组成。一、肝内胆管系统肝内胆管由毛细胆管开始．依次汇成小叶间胆管、亚肝段胆管、肝段或肝叶胆管及左右肝管。实际上多数情况下左右肝管是处于肝实质外的，但临床上一般是将左右肝管汇合部以下的胆道称肝外胆管，汇合部以上的部分称为肝内胆管系统。左右肝管在肝门横沟内汇成肝总管。成人右肝管平均长度为0.88cm，直径约0.35cm。左肝管平均长度为1.49cm，直径约0.3cm。解剖概要超声诊断学胆道系疾病的诊断二、肝外胆管系统肝总管长约3～4cm。直径约0.4～0.6cm。肝总管在肝十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。胆囊管是胆囊颈向左后下弯曲延伸形成，长约2～3cm，直径约0.2～0.3cm。近段管壁有黏膜皱壁形成的螺旋瓣。胆囊管多数与肝总管平行下降一段后再汇合形成胆总管。胆总管长约4～8cm，直径约0.6～0.8cm，管壁厚0.2～0.3mm，富有弹力纤维。解剖概要超声诊断学胆道系疾病的诊断解剖概要超声诊断学胆道系疾病的诊断胆总管依行程可分为4段：1、十二指肠上段自胆囊管与肝总管汇合处至十二指肠上缘，在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。2、十二指肠后段紧贴在十二指肠第一段的后面，位于门静脉前右侧，下腔静脉前方。胃十二指肠动脉在其右侧伴行。此段在下行中逐渐向右弯曲，离开门静脉。3、胰腺段约2/3的人穿过胰腺实质，1/3的人位于胰腺背侧沟内。下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方。4、肠壁内段此段斜行穿入十二指肠降部内后侧壁，并与胰管汇合，形成膨大的Vater壶腹，开口于十二指肠乳头部。解剖概要超声诊断学胆道系疾病的诊断解剖概要超声诊断学胆道系疾病的诊断正常解剖•形态：多数呈梨形(pear-shaped)•分部：底(fundus)、体(body)、颈(neck)•胆汁：无回声区(anechoicarea)胆道系疾病的诊断超声诊断学三、胆囊胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，多呈梨形。但亦可有其他形态。据统计，梨形者占64%，柱形者占30％，其他还有弯曲形、葫芦形、憩室形和三角形等，均为数甚少。胆囊长约7～9cm，前后径2.5～3.5cm，容量35～50ml。胆囊可划分为底、体、颈三部分。胆囊底部一般是游离的，位置易变，胆囊肿大时多突向内下方。体部的上面借结缔组织与肝连接，平滑肌较发达，颈部屈曲延伸为胆囊管，被固定于肝右叶下的结缔组织中。在胆囊体部与颈部之间膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏（Hartman）囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。解剖概要超声诊断学胆道系疾病的诊断第二节检查方法一、仪器的选择和调节（一）仪器和探头1、仪器选择2、探头选择●线阵扫查超声实时显像仪●彩色多普勒超声显像仪常用频率为：3.5～5.0MHz超声诊断学胆道系疾病的诊断（二）仪器调节1、增益2、动态范围3、深度补偿超声诊断学胆道系疾病的诊断第二节检查方法一、仪器的选择和调节二、检查方法（一）病人的准备检查前需禁食8小时以上，最好在晨间空腹检查。（二）检查的体位仰卧位，左侧卧位，右前斜位等。（三）扫查方法超声诊断学胆道系疾病的诊断第二节检查方法第三节正常声像图正常胆囊声像图超声诊断学胆道系疾病的诊断肝外胆管正常肝内胆管声像图超声诊断学胆道系疾病的诊断第三节正常声像图正常解剖与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。该切面的门静脉、胆总管和肝动脉呈米老鼠征（Mickeysign）胆道系疾病的诊断超声诊断学肝内胆管正常肝外胆管声像图超声诊断学胆道系疾病的诊断第三节正常声像图超声诊断学胆系异常先天性异常——胆囊异常胆道闭锁胆管囊状扩张症感染—————胆囊炎(急性、慢性）胆管炎（化脓性、硬化性）结石—————胆囊结石胆管结石肿瘤及增生性病变胆囊息肉样病变胆囊腺瘤胆囊癌胆管癌胆系异常的诊断思路第四节胆系结石一、胆囊结石1、典型胆结石的声像图特征：●胆囊腔内出现形态稳定的强回声团。●伴有声影。●改变体位结石回声团依重力方向移动。超声诊断学胆道系疾病的诊断典型胆囊结石声像图超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石(1)胆囊内充满结石：位于胆囊窝的正常胆囊的液性透声腔消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带，其后拖有较宽的声影带，使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺少胆汁时的特征表现。另有一种特征性图像即增厚胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁结石声影三合征”。超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石2、非典型胆结石的声像图特征：胆囊内充满结石超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石胆囊内充满结石超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石2、非典型胆结石的声像图特征：（2）胆囊颈部结石：当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右侧斜位，有利于暴露结石，借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石胆囊颈部结石超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石胆囊颈部结石超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石2、非典型胆结石的声像图特征：（3）泥沙样结石：对于粗大颗粒、沉积较厚的泥沙样和碎小结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁线粗糙，回声较强，声影往往不明显。超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石泥沙样结石超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石泥沙样结石超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石2、非典型胆结石的声像图特征：（4）胆囊壁内结石：胆囊壁往往显示增厚，其内可见单发或多发数毫米长的强回声斑，其后方出现间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声线段，形成“彗星尾征”，改变体位时不移动。超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石超声诊断学胆道系疾病的诊断胆囊结石一般不引起胆管梗阻，下列情况可形成特殊型结石性胆囊炎累及肝总管造成胆管阻塞：●因长期慢性炎症，皱缩的胆囊与肝管粘连；●胆囊颈或胆囊管结石压迫肝总管，或因慢性炎症反应致使肝总管狭窄；●胆囊与肝门胆管粘连形成内瘘；●位于胆囊管内或无胆囊管的胆囊结石，部分嵌入胆总管。第四节胆系结石3、关于不同成分结石的声像图表现：★放射状结构：见于单纯胆固醇结石或混合性结石。★层状结构：见于混合性结石或胆色素钙结石。★无结构或细层状结构：见于胆色素钙结石。超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石4、影响结石超声征像的因素：关于声影：结石不出现声影有二类情况：一类是由于结石太小，如小于2mm，或是致密度不够，即所谓软结石；另一类是物理条件不当所致，如不在聚焦带内的结石，则不出现声影。超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石有助于结石声影出现的技术因素：●选用较高频率的探头；●使声束垂直于体表和结石面入射；●选用合适深度的聚焦或采用适当的操作；●适当降低增益条件，尤其结石后方的增益不能太强；●力求使结石的后方区域避开肠袢气体强回声的干扰。超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石二、肝外胆管结石肝外胆管结石在我国发病率较高，约占胆石症的20.1%。肝外胆管结石可以是原发的，即在肝外胆管内形成的；也可以是继发的，即是来源于肝内胆管或是胆囊的结石。超声诊断学胆道系疾病的诊断原发性占大多数，在肝外胆管内形成，多数为胆红素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性系指胆囊内结石排至胆管内，多数为胆固醇结石。第四节胆系结石本症多见于壮年和老年，多有长期反复发作的胆系感染等病史，病情严重程度则与梗阻部位、程度和感染的轻重有关。超声诊断学胆道系疾病的诊断二、肝外胆管结石第四节胆系结石声像图表现：●有结石的胆管一般都扩张，胆管壁显示增厚，回声较强。●胆管腔内有形态稳定的强回声团，并有重复性。●强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团。●在强回声团后方出现声影。●膝胸位或是脂餐后结石强回声团发生位置变动。超声诊断学胆道系疾病的诊断二、肝外胆管结石第四节胆系结石超声诊断学胆道系疾病的诊断肝外胆管结石第四节胆系结石超声诊断学胆道系疾病的诊断肝外胆管结石第四节胆系结石超声诊断学胆道系疾病的诊断肝外胆管结石第四节胆系结石造成诊断假阳性的主要因素是：胆囊颈部或胆囊管结石、肝门部的肿大钙化淋巴结、肝动脉右支的横断面图像、胆管外的术后疤痕组织。造成诊断假阴性的主要因素是：较小的结石以及位于胆总管下段的结石，嵌顿于壶腹部的更易漏诊。超声诊断学胆道系疾病的诊断二、肝外胆管结石第四节胆系结石超声诊断学胆道系疾病的诊断肝外胆管结石第四节胆系结石超声诊断学胆道系疾病的诊断肝外胆管结石第四节胆系结石超声诊断学胆道系疾病的诊断肝外胆管结石第四节胆系结石三、肝内胆管结石肝内胆管结石在我国、日本和东南亚地区的发生率较高，在我国约占胆石病的16%～18%。胆道感染和胆汁停滞是结石形成的主要因素。好发部位是左右肝管汇合部或左肝管。梗阻近侧的肝内胆管可有不同程度的扩张。超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石声像图表现：●在肝内出现强回声团，其大小、形状差异较大，可表现为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状区域。●在强回声团后方伴有声影。●结石强回声团具有沿左右肝管走向分布的特点。超声诊断学胆道系疾病的诊断三、肝内胆管结石第四节胆系结石声像图表现：●结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征”。亦可呈分叉状。合并感染时可呈囊状。肝硬化时则扩张不明显。●肝内合并胆汁淤积或炎症感染时，肝脏肿大，实质回声粗大不均，或可见多发脓肿。●肝外胆管可轻度扩张。超声诊断学胆道系疾病的诊断三、肝内胆管结石第四节胆系结石超声诊断学胆道系疾病的诊断肝内胆管结石第四节胆系结石声像图主要鉴别点：肝胆管积气是造成超声诊断肝内胆管结石假阴性和假阳性的主要原因。可通过变动体位将结石与积气相鉴别，肝内胆管的气体多位于胆管的前壁，变动体位或探头加压时，气体回声能移动变形。超声诊断学胆道系疾病的诊断三、肝内胆管结石第四节胆系结石肝内胆管结石肝内胆管积气病变回声呈小团块状强回声，位于门静脉前方肝管内沿肝管呈串珠状明亮强回声胆管局部胆管扩张无明显扩张后方声影呈条状声影后方呈多次反射，似彗星尾活动性不活动有活动鉴别诊断超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石肝内胆管积气第四节胆系结石超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石肝内胆管结石肝内钙化灶部位沿胆管分布，单个或多个与肝内胆管无关连，常沿肝内动脉分布，多个呈散在性分布形态及回声呈强回声小团块，与管壁界清，多个者可呈串珠状排列强回声斑或呈小等号状（表现为强回声平行带）后方声影有声影可有或无声影胆管扩张局部扩张无鉴别诊断超声诊断学胆道系疾病的诊断第四节胆系结石第五节胆系炎症一、急性胆囊炎急性胆囊炎视炎症改变的程度不同可分3种类型：1、单纯性胆囊炎2、化脓性胆囊炎3、坏疽性胆囊炎超声诊断学胆道系疾病的诊断声像图表现：初期单纯性胆囊炎超声显示胆囊稍大，囊壁轻度增厚，缺乏诊断性特征。在形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显。主要如下：1、胆囊肿大轮廓线模糊，外壁线不规则。一、急性胆囊炎超声诊断学胆道系疾病的诊断第五节胆系炎症声像图表现：