辅助诊断技术(临床初级医师培训)

医学辅助检查诊断技术解放军第五医院廖顺明定义辅助检查是通过医学设备进行身体检查，是一种辅助的检查方法（相对于主要的检查方法：问诊、查体），是医务人员进行医疗活动、获得有关资料的方法之一。临床上常见的辅助检查放射科（医学影像科）：普通X线检查（CR、DR、造影）：全身各部位摄片（正侧斜及特殊体位）、消化系统造影、泌尿生殖系统造影。磁共振成像介入诊断：如动脉造影术，全脑血管造影术，冠状动脉造影术CT检查：全身各部位特诊科：电生理学：脑电图、心电图相关检查（常规心电图检查，药物试验心电图，负荷试验心电图，动态心电图）、肌电图、诱发电位超声影像学核医学科检查：ECT、PET（PET-CT）检验科：临床寄生虫检验。临床血液学检验—实验室检查1、一般血液学检验如血红蛋白测定，红细胞计数，白细胞计数，白细胞分类计数，嗜酸性粒细胞直接计数，红细胞比容测定2、体液及排泄物检验如尿常规3、临床生物化学检验如血糖、钾钠氯4、临床免疫学检验临床微生物检验病理科：病理检查。不同成像技术的特点和临床应用X线图像的特点和临床应用X线图像是X线束穿透某一部位内不同密度和厚度组织结构后的投影总和，是该穿透路径上各个结构影像的相互叠加。是由黑至白不同灰度的影像组成，属于灰度成像，这种灰度成像是通过密度及其变化来反映人体组织结构的解剖和病理状态。普通X线、CR、DR。骨骼、胸部疾病首选，胃肠道造影、IVP、胆道造影、妇科造影、介入诊断。有射线。空间及密度分辨率低。先天性锁骨形成不全血管瘤左膈上有一圆形囊袋借一粗蒂与食管相续,大部分钡剂进入憩室再流向胃内胃体部胃癌数字减影血管造影（DSA）CT图像的特点和临床应用X线成像的基本原理，辅助计算机系统，形成断面数字图像。灰度图像。空间、密度分辨率高，能显示细微结构，借助造影剂，很好显示软组织病变。应用涵盖了全身各个系统。局限性：辐射，妇产科领域中受限；胃肠道腔内病变不够精细；定性诊断有限度。可清晰地从不同的角度、不同的水平显示组织结构的关系，重建和仿真内窥镜检查，均可清晰地显肿瘤部位肠腔不规则的充盈缺损，立体直观的信息。超声图像的特点和临床应用利用人体不同组织对超声波的吸收、反射性能差异成像，灰度成像。快速扫描技术应用，可形成动态断面图像；应用流动血液中血细胞散射体产生的多普勒频移效应，可检测到血流状况，根据血流方向及速度，形成红或蓝色的亮度不一的图像。无创、无辐射、简单易行、低价格。应用于内、外、妇、儿、眼科，实质脏器病变首选。灵活。介入超声。局限性：肺、胃肠疲乏以及骨骼受限；肥胖；伪影多，显示范围小；超声设备的性能、检查医师的操作技能。MRI图像的特点和临床应用利用人体内质子共振特性，以及各组织T1及T2弛豫时间不同形成切面图像。数字灰度图像。多参数成像。空间、密度分辨率高。无造影剂胆道、泌尿系、血管成像。可早期发现病变，定性相对准确。广泛应用全身各系统，尤其是神经、骨关节。局限性：骨皮质、钙化灶、呼吸、胃肠道受限。呼吸系统的病变远不及CT。铁磁性植入物（心脑血管支架、助听器、骨科内固定装置）、心脏起搏器、胰岛素泵等；幽闭恐惧症；费用高。DTI图像核医学检查ECT、PET（PET-CT）。ECT成像的基本原理：放射性药物引入人体，经代谢后在脏器内ECT外或病变部位和正常组织之间形成放射性浓度差异，将探测到这些差异，通过计算机处理再成像；PET是正电子发射计算机断层显像，英文(PositronEmissionTomography)的缩写，是一种进行功能代谢显像的分子影像学设备。PET检查采用正电子核素作为示踪剂，现在临床上多采用氟18.通过病灶部位对示踪剂的摄取了解病灶功能代谢状态，从而对疾病作出正确诊断。心血管疾病、癫痫、肿瘤定位及定性。靶心图负荷静息负荷静息冠心病男，57岁，因胸闷半年多而就诊。PET心肌灌注显像示：前间壁心肌缺血。静息负荷男，21岁，阵发性腹痛8年，每日发作约40次，曾服多种抗癫痫药效果欠佳。头部MR示右颞叶及侧裂区可疑有萎缩征象。PET显像（发作期）：见左颞叶内侧高代谢病灶。该患者行左颞叶内侧皮质毁损术后症状立即基本消失。PET0958腹痛CA199增高。CT未见异常。PET示：近胰尾高代谢灶。CT复查增强影发现异常。电生理学检查心电图：冠心病、心律失常等心脏病。脑电图肌电图诱发电位病理学检查：细胞学检查、免疫组化等，定性金标准。正确认识。取材、取样；细胞分化级别；组织成份。常规的病理形态学检查:脱落细胞学检查、活体组织检查。新开展的检查方法：免疫组织化学检查、电子显微镜检查、流式细胞术、图像分析技术、分子生物学技术畸胎瘤椎管脓肿免疫组化类别X线摄影装置超声诊断装置磁共振图像装置核医学图像装置内容比较X、CTDSAUSMRIPET信号源X线管X线管压电换能器磁场微量放射剂信息载体X射线X射线超声波电磁波γ射线检测器X先探测器影像强度计压电换能器射频接受器闪烁计数器检测信号获得的信息穿透的X线穿透的X线反射回声波磁共振信号511kev湮没光子获得的信息吸收系数吸收系数密度、传导率核密度，T1，T2，血流速RI分布组织反应组织形态、密度不同，X线吸收不同增强与普通X线造影相减处理，清晰可见血管图人体组织弹性核密度改变人体组织形态，兼生理、生化功能指标的变化标记物不同的衰减剂量影像现实器官大小，形态（二维）血管充盈示踪剂后的清晰二维图像器官大小，形态（二维）人体组织形态，兼生理、生化功能指标的变化（二三维）示踪物质的流动与待写情况（三维）成像平面平面叠加、任意断层面纵向任意平面任意平面横向成像范围平面、断面全身（注入）横面，方向自由全身全身（注入）空间分辨率1mm0.5mm2mm1mm3-10mm影像特点形态学形态学线性动态形态学、功能变化生理学典型用途广泛血管胎儿、心脏、腹部检查NS病变、关节病变确定肿瘤、治疗后对比对病人的侵害X线，造影剂中中低低中安全性X辐射注射安全示踪剂安全强磁场吸引力，但安全注射安全示踪剂设备价格高高低高高不同成像技术和方法的比较中枢神经系统：X线检查应用价值有限，基本不用；超声有很大限制；CT和MRI首选(CT外伤\急性期出血，MRI急性期梗塞）。胃肠道：X线钡剂造影首选；CT、MRI、超声辅助。呼吸系统：X线平片首选；CT能更准确定位定性；超声对胸壁、胸膜腔积液有特异性；MRI极少用于呼吸系统。骨骼系统：外伤、肿瘤、炎症X线；肿瘤、轻微外伤、关节软组织MRI；外伤、骨关节三维重建CT。超声：软组、血管。肝胆胰脾双肾：超声首选，体检。CT、MRI更能显示细微特性，病变定位、定性。泌尿系统：超声、VIP、膀胱、尿道造影，MRU、CTU。妇科：超声、MRI为主，平片及CT。心血管：超声、CTA、MRA、介入、PET。正确地认识辅助检查首先，任何辅助检查都是在一定环境中，借助于具体的设备、仪器或化学试剂进行的，其结果总是要受到诸多因素的影响。其次，要考虑辅助检查的敏感性、特异性、局限性及患者的个体差异性。往往一项检查对某种疾病特异性高敏感性就差些，敏感性好些可特异性就差些。如CT和MRI检查对脑炎和空腔脏器穿孔的诊断，它代替不了传统的腰椎穿刺和腹部普通X线检查。此外，由于患者个体差异性和疾病临床表现的复杂性，往往同一项检查对于同一患者的不同疾病或同一种疾病的不同患者，都可以有不同的价值和意义。最后，要考虑到辅助检查的非整体性、非动态性和非连续性。疾病是发生于一个有机整体的、复杂的、连续的、动态过程，它在不同阶段可呈现不同的征象。然而，辅助检查只能间断地、非连续性地反映疾病过程中的某一个阶段、某一个时刻、某一个横断面的变化，不能反映疾病发生发展的全过程。辅助检查是辅助的检查，一般只提供参考性的临床资料，一般不用它作为最主要的临床诊断证据，它提供的数据可能与实际情况有一定的差距。例如白细胞计数为4000-10000每毫升，某人的数值是10010，他就是异常吗？不一定。某人的心电图表现为心肌缺血，就是冠心病吗？多数是，但不一定准是。辅助检查有时提供最主要的临床诊断证据—“金标准”。如一些肿瘤的良恶性主要靠病理学检查确定。冠心病诊断的金标准是冠状动脉造影看到冠状动脉狭窄。合理选择辅助检查存在的问题：一是各种检查项目之多，使临床医生如坠云海，就一个二级医院来说，其检查项目多达数千种，三级医院则达上万种；二是跟“风”选择，不断有新检查进入医院就有患者和医生不断追求时尚，认为检查项目越新越好、价格越贵的越好。此外，有些医院为了提高经济效益而给患者过度检查；再者，辅助检查的大量应用，虽然提高了临床诊断的速度和临床诊断的水平，但却养成了临床医生对辅助检查的依赖性，他们往往省略了详细的询问病史、仔细的体格检查和临床思维过程中的许多常规程序，先拉网式地开一大叠检查单，他们总想从“特异”检查中获取“得来全不费功夫”的现成答案。合理选择辅助检查临床医生在开申请单时，要熟知疾病过程中的病理变化，要先通过详细的询问病史、仔细的体格检查，以获得线索得出所怀疑的疾病，然后有目的(排他或证实)地选择辅助检查，切忌盲目性、随意性、撒网式、一味求新地选择检查。合理选择辅助检查要充分了解辅助检查原理，熟悉其优缺点，了解其敏感性、特异性，并严格掌握其适应证和禁忌证。同时根据需要按层次来选择辅助检查。如你怀疑该患者患肺炎或肺结核就不要首选超声检查，而应首选X线检查，如不能肯定诊断再进行CT检查。合理选择辅助检查在安排辅助检查时除了要讲究程序化外还要讲求互补性，但要避免重叠检查。由简单、无损伤、价廉方面着手，层层深入。合理选择辅助检查在选择辅助检查时也要考虑检查的过程、时机、患者的状态、先前的诊治状况对这次检查有无影响等。如曾出现过因医生对辅助检查时机选择不当致患者死于检查过程的医疗事故。合理选择辅助检查还要征询患者的意见，了解患者的经济状况，核算其效价比值，然后，权衡利弊正确选择。合理选择辅助检查通常辅助检查的选择可坚持如下原则：常规检查应先于特殊检查；简单易行的先于复杂的；无创的先于有创的；无害的先于有害的；先进的、昂贵的、特殊的检查不能代替某些传统的检查。临床科室及医技科室的关系唇齿相依，互为一体的关系。医技科室：腿勤、嘴勤、手勤临床科室：申请目的明确，病史提供完整，有不同意见时加强交流。心电图检查的准备及注意事项１、检查前不能饱饮、饱食、吃冷饮和抽烟，需要平静休息20分钟。２、检查时要睡平，全身肌肉放松，平稳呼吸，保持安静，切勿讲话或移动体位。３、过去做过心电图的，应把以往报告或记录交给医生。如正在服用洋地黄、钾盐、钙类及抗心律失常药物，应告诉医生。４、检查时，如涂有电极膏，检查毕可用卫生纸擦掉。根据病情若需作心电图运动试验，还应注意以下几点：（１）进餐前后１小时，不宜作运动试验；（２）进行性或新近发作心绞痛、急性心肌梗塞后１年内、充血性心力衰竭、严重高血压、左心室肥大、左束支传导阻滞、预激综合征、休息时也有明显心肌缺血、年老体弱、行动不便等均禁忌作运动试验；（３）如在运动试验中，病人发生心绞痛或冷汗不止，应立即停止，并请医生及时处理。其它电生理脑电图：洗头；肌电图：洗澡。超声检查的注意事项１、肝、胆道系统，胰腺、腹膜后脏器，上腹部肿块检查，当天早晨必须禁服一切食物及开水，空腹8-12小时，检查前一天晚餐不宜吃油腻食物及胀气食物。２、妇科检查、早期妊娠、盆腔、下腹肿块、膀胱、前列腺、精囊腺等脏器检查于检查前600ml左右，使膀胱充盈，方可检查。３、超声心动图检查，尽量于每日下午进行，可进食。４、彩超检查注意事项同上。５、浅表脏器、小器官、外周血管检查必须进行高频探头（彩超）检查。X线检查前准备及注意事项告知辐射潜在危害及对射线的基本常识！！１、透视前准备检查前应尽可能脱去厚层衣物；摘掉影响X线穿透的物品，如金属饰物、膏药、敷料等，以防出现伪影。２、摄片前准备胸部摄片时须屏气，应提前教会被检查者；腹部摄片前应清洁肠道（除急腹症外），以免气体或粪便影响摄片质量；急性外伤病人摄片时应减少搬动；危重病人摄片时必须有临床医生和护人员陪同。CT检查前的准备1、一般检查无需准备。2、腹部CT检查需空腹4小时以