重症肌无力诊断和治疗的新进展(ppt43)(1)

重症肌无力诊断和治疗的新进展刘卫彬中山大学附属一院神经科定义重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR），主要由AchR的抗体介导的细胞免疫依赖性，补体参与的自身免疫性疾病。历史：1672-英国牛津生理学家ThomasWillis描述第一例MG的表现。1877-伦敦SameulWilks报道了第一例肌无力危象。上世纪初认识临床表现上世纪30年代定位于突触前膜上世纪60年代认为与自身免疫有关上世纪70年代初将α-银环蛇毒素用于本病的研究，才发现病变部位。证明与免疫障碍有关的条件1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲亢、SLE、干燥综合征、肌炎等。2、血中可测到多种自身抗体，如AchRab、ANA、抗心肌抗体和抗突触前膜抗体等。3、有T细胞和NK细胞表型的变化。证明与免疫障碍有关的条件4、胸腺增生或肿瘤。5、胸腺中上皮样细胞表面有AchR样抗原决定族的表达。6、MG的病变部位不仅仅是在神经肌肉接头处。乙酰胆碱受体的结构实验根据：1、MG病人的CSF中AchRab（＋）IgG增高2、MG病人有EEG异常3、有细胞免疫和免疫调节的异常（见作者1999文章）4、伴有心脏损害（见作者1999文章）临床根据：1、MG病人发现有锥体束征2、MG病人发现有心肌和肝脏病变心力衰竭和心肌损害3、有植物神经受累血管舒缩功能障碍、瞳孔扩大，对光反射减弱或消失临床根据4、有听觉传导障碍耳鸣和听力障碍5、末梢神经损害6、智能减退——统称为骨骼肌以外的损害（文章发表在04年中华内科杂志）鉴别诊断眼部解剖与疾病鉴别1、眼睑下垂神经性按神经支配分布如动眼神经、面肌痉挛肌肉性眼肌型肌营养不良神经-肌肉接头鉴别诊断2、复视神经性——动眼、滑车、外展神经-肌肉接头——眼外肌的疲劳性、症状的波动性鉴别诊断吞咽困难的鉴别1、球麻痹（真性、假性）2、肌张力异常（帕金森、小脑病变）3、疲劳性鉴别诊断呼吸困难的鉴别1、神经性周围性GBS中枢性脑病脊髓病2、神经肌肉接头处肌无力危象胆碱能危象：N样呼吸去极化中枢抑制；M样心跳骤停，血压下降反抝性危象鉴别诊断四肢肌无力鉴别1、神经性上运动神经元－脑、脊髓下运动神经元－GBS2、肌肉性：多发性肌炎、周围性麻痹鉴别诊断3、神经-肌肉接头（1）重症肌无力（2）Lambert-Eaton（和氨基糖甙类药）（Ach合成、释放减少）（3）有机磷中毒：Ach酶抑制剂（4）肉毒杆菌中毒、高血鎂阻碍钙离子进入神经末梢，突触前膜病变，囊泡不能释放。（5）美洲箭毒素与AchR结合六、诊断的步骤与常见错误1、疲劳实验注意鉴别无力和痉挛2、新斯的明实验观察时间应在20-60分钟3、单纤维肌电图：颤抖（Jitter）增宽或阻滞阻滞数目在MG肌肉中增加。普通EMG重复电刺激出现衰减反应。应在停用AchEI24h后检查七、胸腺问题70％的MG胸腺增生，小儿、女性多10％的MG胸腺瘤，中年后起病的男性多，应进行胸腺的CT或MRI检查七、胸腺问题1、应该首选胸腺切除的理由A、胸腺内有肌样细胞可启动自身免疫B、胸腺内有AchR致敏的T细胞C、胸腺内有分泌AchR抗体的B细胞D、大量的病例证实愈早切除的愈早根治2、手术的改进3、手术后病程与治疗八、药物治疗A、激素（1）激素的应用：冲击疗法、大剂量疗法、小剂量疗法（2）激素的一过性加重：从用药1－17天开始，持续1－20天。机制：1、从EMG发现N-M-J急性抑制；2、促发胆碱能危象；3、使AchR-ab增高八、药物治疗（3）激素的应用技巧：1、重症用小剂量法2、轻症用大剂量法3、有呼吸机才能冲击（4）激素的应用误区：1、激素恐惧－谈虎色变。2、激素的滥用－剂量、方法、用量、应用对象的错误。（5）应十分熟悉激素的各种副作用的处理。八、药物治疗B、胆碱酯酶抑制剂1、改善症状的最有效方法2、单独长期应用易致受体的萎缩3、手术后超敏状态，宜减量应用。4、疗效独到的“干涸疗法”。C、中药治疗D、难治型MG的综合治疗法正在探索之中治疗与移植思维英国科学家贝弗里奇说：移植思维是科学发展的一种重要方法。大多数的发现都可以应用于所在领域以外的领域，而应用于新领域时，往往有促进进一步的发现。重大的科学成果有时来自移植。治疗与移植思维血浆置换疗法-移植于肾功能衰竭的治疗危象患者有呼吸困难方法：将患者的动脉血抽出2000-4000毫升，经过过滤，回输时间约5-8小时后，症状明显改善副作用：心力衰竭、心律失常低血压休克治疗与移植思维移植方法——大剂量免疫球蛋白冲击疗法对象：所有重症肌无力患者方法：400毫克/公斤时间：5天疗效：症状在一周后明显改善治疗与移植思维移植方法——免疫抑制剂治疗对象：难治性重症肌无力患者方法：成人每周400毫克，总量4-6克疗效科学创新与发散思维发散思维，又称为扩散思维，是指从不同思维视角、不同思路去想象，用各种各样的方法解决问题的思维方式。其要求是：首先确定一个问题，在一定时间内，以该问题为中心，向四面八方做辐射状的积极思考，不拘一格的探索各种各样的答案研究目的寻找出一条效果好，时间短，费用不高，方法简单，易于推广的综合疗法，达到缩短病程提高治愈率的目的。病人情况1991年1月至2003年10月在我院确诊的病人共1172例，可随访。1991年1月--99年1月收治病人189例，手术92例；99年1月之后,收治病人983例,手术284例。术后危象和其他类型的难治型MG处理成功率的提高，使手术人数，增加了3倍，死亡率从3.7%降到0。结果收治MG病人（1172例）及行胸腺切除术（376例）一览表分型男女1991.1~1999.11999.2~2003.10手术收治手术收治Ⅰ3924904478190797ⅡA378516303784ⅡB5710832815799Ⅲ300003Ⅰ+ⅡA+ⅡB+Ⅲ48968392189284983死亡1700结论该方案的实施使术后危象的处理有了新的突破，近五年（自1999年1月）来，开展手术284例，是前8年手术总数的3倍。并且无1例死亡。我科1974-1990年救治重症肌无力危象26例37次，15例26次好转，11例死亡。（应用免疫球蛋白）1991.1-1999年收治189例MG病人中6例死于自发性危象，1例死于术后危象。（应用血浆置换疗法）1999年-2003年10月收治危象122例165次，全部成功无一例死亡。（综合疗法）结论（治疗的三次飞跃）好思维使你成为优秀的医生众所周知，神经系统疾病在人体诸多系统疾病中是最为复杂而繁多的，其诊断过程要定位置，又要定性质。其治疗即简又难，用药技巧多，使不少人望而生畏，这也正是神经病学的魅力所在。怎样将神经病学知识与复杂的临床相结合，科学的思维方法是联系知识总体的纽带和桥梁，只有科学的思维方法才能达到事半功倍的效果。坚持就是胜利有一位全球著名IT总裁说过：“昨天很残酷，明天更残酷，后天很美好。可是绝大多数人是倒在明天的晚上，只有很少一部分勇者才能见到后天的太阳。”我庆幸我是坚持到后天早上的勇者，能有机会去迎接更美的霞光。