重症间质性肺病诊断与治疗徐作军

重症间质性肺病诊断与治疗中国医学科学院北京协和医院呼吸科徐作军基本概念Diffuseparenchymallungdisease(DPLD)Interstitiallungdisease(ILD)Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)Usualinterstitialpneumonitis(UIP)间质性肺疾病的共同特点★临床症状–进行性呼吸困难★胸部影像学–双侧弥漫性间质性浸润★肺功能–限制性通气功能障碍和弥散功能下降★肺部病理生理改变类似–组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变DPLD/ILD肉芽肿疾病结节病、LCH胶原血管疾病肺肾综合征吸入因素职业（有机／无机）环境（包括家居）气体／蒸汽／气溶胶爱好／鸟／宠物遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病某些特异性疾病PAP癌性淋巴管炎LAM/IPH肺静脉阻塞性疾病医源性（药物／放射）特发性间质性肺炎（IIP）感染*病毒非典型病原体PCP继发于其他系统疾病消化、肾脏、血液等特发性间质性肺炎分类HistoricalClassificationofIPFAdaptedfromRyuJH,etal.MayoClinProc.1998;73:1085-1101.AdaptedfromATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2002;165:277-304.1970s2003IdiopathicIPsHeterogeneousgroupthatincludedanumberofdiseasesUIP/IPFNSIPDIPRB-ILDAIPCellularFibroticInterstitialLungDiseasesSarcoidosisHypersensitivityPneumonitisAsbestosisLAMBMLLGCOPLIP特发性间质性肺炎（IIP）特发性肺纤维化（IPF/UIP）除IPF以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发性间质性肺炎的分类一、急性间质性肺炎AcuteInterstitialPneumonia(AIP)AIP名称的变迁(一)1944年，Hamman-Rich发表了一组不明病因的急性进展的肺纤维化病例，并命名为“特发性肺纤维化(IdiopathicPulmonaryFibrosis-IPF)”1975年Liebow对IPF行进一步分类：UsualInterstitialPneumoniaDesquamativeInterstitialPneumoniaBronchiolitisObliteranswithInterstitialPneumoniaLymphoidInterstitialPneumoniaGiantCellInterstitialPneumoniaAIP名称的变迁(二)1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性间质性肺炎(AIP)”这一独立的名词。Olson等人进一步证实了其正确性，并认为AIP=Hamman-RichSyndrome2000年，ATS/ERS明确认定，AIP与IPF是完全不同的疾病。病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害(DAD)临床表现起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，多需机械通气维持，存活时间短，大部分在1—2月内死亡，死亡率为78%。发病年龄7—83岁，平均49岁。大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似上呼吸道感染的症状。实验室检查不具有特异性。AIP病理广泛分布的、表现均一的肺损伤肺泡通常变形甚至塌陷间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细胞增殖、胶原纤维的沉积炎性细胞以单个核细胞为主Ⅱ型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜晚期可见蜂窝肺AIPARDSAIP在HRCT的主要特征弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下肺为著常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影由于突出的病程特点，AIP很容易与其他类型的IPF相区别AIP推荐的AIP的诊断标准60天内有急性下呼吸道疾病影像学为弥散的双肺浸润肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害缺乏病因，诸如：感染、SIRS、中毒、结缔组织病、既往的肺间质病既往胸片正常二、特发性肺纤维化急性加重（AEIPF）05010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer100,000Per100,000–Incidence:30,000patients/year–Prevalence:80,000currentpatients–Ageofonset:most40–70years–Two-thirds60yearsoldatpresentation–MalesfemalesATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646-664.RaghuG,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174:810-816.美国流行病学资料UIP•时间和空间分布不一致•肌成纤维（纤维母）细胞灶•不同程度间质的炎症和胶原纤维沉积UIP在HRCT的特征分布：–肺外周部和下叶肺组织更显著形态：–网格状影，很少磨玻璃影–胸膜下肺大泡或蜂窝样改变–牵引性支气管扩张–晚期蜂窝样改变无胸膜下蜂窝样变或很多磨玻璃样变不利于UIP诊断强弱推荐长期氧疗(verylow)肺移植(verylow)肺康复训练(low)AEIPF使用皮质激素(verylow)治疗无症状的食道反流(verylow)不推荐（反对）糖皮质激素(verylow)秋水仙碱(verylow)环孢素A(verylow)激素+免疫抑制剂(low)γ-干扰素(high)波生坦(moderate)依那西普(moderate)糖皮质激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤(low)单用N-乙酰半胱氨酸(low)抗凝药物(verylow)吡非尼酮(lowtomoderate)治疗IPF合并的肺高压(verylow)机械通气治疗呼吸衰竭(low)IPF急性加重的诊断标准诊断为IPF的患者在1个月内出现：1、呼吸困难加重2、HRCT见蜂窝肺＋新出现的磨玻璃影、浸润影3、动脉血氧在同检测条件下降低10mmHg以上具备上述3项的全部即可诊断，但必须除外肺感染、气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心衰等病因。参考项目：1、CRP,LDH升高2、KL-6,SP-A,SP-D等升高（TaniguchiH.JpnJChestDis,2005;64:1071)IPF急性加重的治疗甲基强的松龙500—1000mg/d×3—5d;必要时可以加用CTX800-1000mg/周三、隐源性机化性肺炎（COP）COP最早在1983年由Davison及同事描述其病理学特征，表现为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织，细支气管管腔内也可见肉芽组织增生。2002年ATS/ERS共识认为，COP与其他IIP一样，不再是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床-影像-病理诊断之后的临床诊断名称。临床表现发病率男女基本相等，年龄在50-60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽，乏力，食欲减低和体重下降。气短的症状较轻。上述临床症状在数周内进展。体检时可发现散在的湿性罗音。病理特征病变呈斑片状分布，在呼吸细支气管、肺泡管和细支气管周围肺泡腔内有由成纤维细胞组成的息肉样组织。病变区附近的肺泡间隔常常增厚，单核细胞浸润，肺泡II型细胞增生。COP在HRCT表现双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分布可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但没有蜂窝样改变与NSIP相比，COP以实变为主而NSIP以磨玻璃样变为主，而且COP很少导致肺结构畸形诊断COP是依据的临床-放射-病理进行诊断的。肺活检是确诊的依据。灶性机化性肺炎是一种对肺损伤的非特异性反应，亦可继发于其他病理过程，包括隐球菌病，Wegener肉芽肿，淋巴瘤，过敏性肺炎和嗜酸性细胞性肺炎，若能明确病因，则不作为COP诊断。由于肺部细菌或病毒感染后，也可以出现炎性肉芽肿性改变，常也被称为“机化性肺炎”，但是需明确此种机化性肺炎与COP不同，治疗与预后均有区别。治疗及预后糖皮质激素起始剂量0.5-0.75mg/kg/d，2~4周后减量。皮质激素减量或停药后可出现复发。复发对总预后影响不大。总疗程应在6~12个月，复发病人治疗时间相对长些。对于发病急且出现呼吸衰竭的患者推荐使用静脉甲基泼尼松龙，可以80~160mg/d，在病情缓解之后改用口服泼尼松会取得较好的疗效。必要时可以加用环磷酰胺及硫唑嘌呤。四、肺血管炎系统性血管炎–韦格纳肉芽肿（WG）–显微镜下多血管炎（MPA）–过敏性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）–白塞氏综合征胶原血管疾病–系统性红斑狼疮–多发性大动脉炎–结节性多动脉炎–过敏性血管炎–类风湿性关节炎–进行性系统性硬化–硬皮病–多发性肌炎–巨细胞动脉炎–混合性结缔组织病–抗磷脂抗体综合征诱导缓解治疗（初始治疗）3—12个月维持缓解治疗复发治疗欧洲血管炎研究小组（EUVAS）设计了一个具有临床实用价值的分级体系，把疾病分类为：–（1）局限性（limited）；–（2）早期全身性（early,generalized）；–（3）全身活动性（active,generalized）；–（4）重度（severe）；–（5）顽固性（refractory）。诱导治疗：糖皮质激素和CTX强的松（prednisone）–剂量：1mg/kg·d–10-15mg/d维持0.5-1年环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）–口服：2-3mg/kg·d–静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解–monthstoonetotwoyears甲基强的松龙冲击疗法Methylprednisolonepulsetherapy–肺出血–小动脉/或肾小球袢坏死–新月体性肾小球肾炎–MP7-15mg/kg·d(0.5-0.8/d)X3,1-3个疗程–注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留指征方案主要与感染性疾病鉴别鉴别诊断PCP2006-12-24CMV甲型H1N11.Acute•P.Edema•Pneumonia2.Pleuraleffusion•1.pulmonaryedema•2.lymphangiticcarcinomatosis•3.lymphoma•4.collagenvasculardisease3.Pneumothorax•lymphangioleiomyomatosis•LCH4.PredominantlyBelowwithreducedvolume1.Asbestosis2.Aspiration(chronic)3.Pulmonaryfibrosis(idiopathic)4.Collagenvasculardisease鉴别诊断需要参考的其他方面5.Amiddleorupperlungpredominant1.Mycobacterialorfungaldisease2.Silicosis3.Sarcoidosis4.LangerhansCellHistiocytosis6.Associatedlymphadenopathy1.Sarcoidosis2.neoplasm(lymphangiticcarcinomatosis,lymphoma,metastases)3.infection(viral,mycobacterial,orfungal)4.silicosis7.PleuralT