重症肌无力的临床表现及诊断

重症肌无力的临床表现及诊断香港大学深圳医院神经疾病诊疗中心什么是重症肌无力重症肌无力是神经-肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体数量减少而出现运动传导功能障碍的自身免疫性疾病重症肌无力的前世今生1672年英国学者ThomasWillis描述了这种“病态肌疲劳现象”1895年被正式命名为MyastheniaGravis（重症肌无力）1934年MaryWalker提出使用胆碱酯酶抑制剂新斯的明治疗重症肌无力并获得成功1937年Blalock首次提出切除胸腺治疗重症肌无力1960年Simpson提出重症肌无力可能为自身免疫性疾病1973年Dough发现重症肌无力患者神经-肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体数目较正常人少1973年JonLindstrom用提纯的乙酰胆碱受体免疫兔子，结果在那些兔子身上出现了重症肌无力的症状，这从一个侧面提示了重症肌无力可能是由抗乙酰胆碱受体抗体引起的1976年血浆置换疗法在重症肌无力的实验鼠身上取得了成功2000年AngelaVincent在抗乙酰胆碱受体抗体阴性患者的血清中发现了抗Musk抗体乙酰胆碱受体抗体介导补体参与累及神经-肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体细胞免疫依赖重症肌无力的发病机理重症肌无力的流行病学资料平均年发病率约为7.4/百万人，患病率约为1/5000重症肌无力在各个年龄阶段均可发病，发病率呈现双峰现象，在40岁以前女性发病率高于男性（男:女为3:7），在40-50岁之间男女发病率相当，在50岁之后男性发病率略高于女性（男:女为3:2）重症肌无力的临床表现临床主要特征是某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状，晨轻暮重，持续活动后加重，休息后可缓解眼外肌无力致非对称性眼睑下垂和双眼复视是最常见的首发症状，可见于50%以上的重症肌无力患者，也可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍，通常瞳孔大小正常面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样笑容咀嚼肌无力可致咀嚼困难，咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑颈部肌肉无力可致抬头困难，肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近段为著重症肌无力的临床分型成人型：Ⅰ型：单纯眼肌型20%，仅限于眼外肌受累，持续2年以上。激素等治疗反应佳，预后佳Ⅱ型：轻、中度全身型50%，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好Ⅱa型：四肢受累较轻，无球部受累Ⅱb型：四肢受累较重，有球部受累Ⅲ型：急性进展型10%，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差Ⅳ型：迟发重症型9%，病程长于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等经数年～数十年发展而来。治疗反应差，预后差Ⅴ型：肌萎缩型1%，即在起病半年内即开始肌萎缩儿童型少年型8%：以单纯眼肌型多见新生儿型1%：出生后48小时内出现症状，持续数天至数周，后逐步改善至痊愈先天型1%：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重药源性少数服用治疗风湿性关节炎的药物青霉胺的患者可出现典型的重症肌无力症状，而上述症状会在停药几周后消失药理实验检查新斯的明实验：(1)试验用药：成人皮下注射甲基硫酸新斯的明1.0-1.5mg，可同时皮下注射阿托品消除其M胆碱样不良反应，儿童可按体重0.02-0.03mg/kg进行皮下注射，最大剂量不超过1mg(2)记录方法：按患者受累肌群作多项肌力评分，用药前及用药后每10分钟测定一次，连续记录60分钟，以改善最显著时的单项绝对分数通过相应公式计算相对评分，相对评分60%为阳性腾喜龙实验：(1)实验方法：先静脉注射腾喜龙（每安瓿含10mg）2mg，若无不良反应，则于30秒内将剩余8mg注入(2)结果判断：若为肌无力危象，则呼吸肌无力于0.5-1分钟内好转，4-5分钟后又恢复无力。若为胆碱能危象，则会有无力暂时性加重伴肌束震颤。若为反拗性危象，则无反应AChR抗体检测：伴有胸腺瘤的患者阳性率达86-93％，全身型患者阳性率达80-90％，而单纯眼肌型患者阳性率为30-50％，抗体检测阴性不能排除重症肌无力诊断抗骨骼肌特异性受体络氨酸激酶（抗-Musk）抗体检测：部分AChR抗体阴性的全身型患者可检测到抗-Musk抗体，一般该类患者起病年龄40岁，女性居多，以颅面肌、咽喉肌和呼吸肌受累为主，对胆碱酯酶抑制剂不敏感，但对激素及免疫抑制剂反应较好血清学检查抗横纹肌抗体包括抗titin抗体、抗RyR抗体等，发病年龄40岁、伴有胸腺瘤且对治疗不敏感的患者中此类抗体阳性率较高电生理检查低频重复神经电刺激（RNS）常规检查包括面神经、副神经、腋神经和尺神经，持续时间为3s，结果判断用第4或5波与第1波相比，当波幅衰减10%或15%以上为异常，称为波幅递减。服用胆碱酯酶抑制剂的患者需停药12-18h后做此项检查，但要充分考虑病情。单纤维肌电图使用特殊的单纤维针电极通过测定“颤抖”了解神经-肌肉传递功能，“颤抖”通常为15-35μs，超过55μs为“颤抖增宽”，一块肌肉记录20个“颤抖”有2个大于55μs则为异常。单纤维肌电图敏感性较高，主要用于RNS未见异常的眼肌型重症肌无力或临床怀疑重症肌无力患者胸腺影像学检查约15%左右的重症肌无力患者同时伴有胸腺瘤，约60%左右的重症肌无力患者伴有胸腺增生，约20%-25%的胸腺瘤患者可出现重症肌无力症状，纵隔CT胸腺瘤检出率可达94%重症肌无力的诊断临床特征：某些特定的横纹肌群肌力表现出波动性和易疲劳性，通常以眼外肌最常受累，肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，经休息后缓解药理学特征：皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明后，以改善最显著时的单项绝对分数计算相对评分，各单项相对评分中有一项阳性者，即为新斯的明实验阳性电生理学特征：低频重复神经电刺激检查示波幅递减10%或15%以上，单纤维肌电图提示“颤抖”增宽，伴有或不伴有传导阻滞血清学特征：可以检测到AChR抗体