静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测

静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测EdwinJRvanBeek，MDPhDFRCRparahippocampus(DXY)译静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测EdwinJRvanBeek，MDPhDFRCR（英国皇家放射学会会员）英国谢菲尔德大学理论放射学部个人背景1980-87医学院，荷兰鹿特丹1987医学博士，荷兰鹿特丹1987-90外科工作，英国和荷兰1994哲学博士，荷兰阿姆斯特丹（肺栓塞）1994-99放射学培训，荷兰1999英国皇家放射学会会员，英国伦敦静脉血栓栓塞症（VTE）存在两种临床表现：1.深静脉血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）两者的病因、治疗及临床结局密切相关。在确诊DVT的患者中，50％同时存在PE。在确诊PE的患者中，70％也存在DVT。静脉血栓栓塞症的发病率临床疑诊PE：每年每1000人2-3人确诊PE：每年每1000人0.5人临床疑诊DVT：每年每1000人2-3人确诊DVT：每年每1000人1人日本：少见，仅为上述发病率的50-100分之一危险因素：先天性缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S，纤溶酶原，XII因子突变：V因子Leiden突变（APC-R，活化蛋白C抵抗），凝血酶原20210A突变先天异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症血栓调节蛋白异常异常纤溶酶原血症抗心磷脂抗体纤溶酶原激活物抑制因子过多危险因素：获得性手术（包括：骨科、创伤、神经外科）制动：骨折、卒中恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管心衰、慢性静脉功能不全妊娠、产褥、口服避孕药白蛋白丢失：Crohn病、肾病综合征高粘滞血症（红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症）血小板异常诊断的重要性70％疑诊患者的诊断并不能被确证抗凝药物可能会有严重的不良反应（出血）每100治疗年中有一例：致命性出血4％－6％严重出血事件漏诊的危险性PE患者未经治疗，30％会发生致命性的二次事件PE患者未经治疗，30％会发生非致命性的二次事件发生肺动脉高压的风险增高？发生血栓形成后综合征的风险加大？诊断策略的作用在漏诊和过度诊断间取得平衡初期再发生PE的危险性：医生很可能会对患者进行治疗诊断检查能够：1.提高替代诊断2.除外VTE3.确证VTE（这对治疗所产生的影响最小）疑诊患者的主要辅助诊断手段临床诊断（病史、查体）心电图，胸片传统检查：肺核素显像、血管造影新的检测手段：超声检查、CT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA）VTE的临床体征呼吸困难（常为突然发作）咯血虚脱濒死感下肢发红胸膜性胸痛心动过速紫绀（亚临床性）咳嗽下肢肿胀腓肠肌压痛病史中值得注意的几点症状的发作方式VTE病史家族史危险因素（已知的因素正在不断增多！）对PE有提示作用的胸片表现正常外周实变（“Hampton驼峰”）胸腔积液放射透亮区（“Westermark征”）对PE有提示作用的心电图表现右束支阻滞电轴右偏心动过速或新发房颤S1Q3T3征肺血管造影金标准血管造影的结果正常能够有效的除外PE但医师并不乐于进行该检查：惧怕、“有创”、是否有条件进行重要的改进：造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影（DSA）肺血管造影：安全性1990年以前的研究：2203名患者5例死亡（0.2％）42例并发症（1.9％）1990年以后的研究：3613名患者1例死亡（0.03％）17例并发症（0.47％）肺核素显像：PIOPED分类正常（＜1％PE）极低概率（＜10％PE）低概率（＜19％PE）中间概率（20-79％PE）高概率结果（＞80％PE）肺核素显像：关于分类法的探讨低概率有多低？PIOPED：极低：10％PE；低16％PE临床医师并未意识到这一点！建议：正常、高概率、和无诊断意义肺核素扫描：正常的灌注结果20－30％？的PE患者表现出正常的结果3项研究共693名患者：停用抗凝药并随访3-6个月复发的风险：0.3％（95％CI0.2－0.4％）肺核素显像：高概率通气－血流（VQ）显像20－30％？的PE患者表现出高概率的结果9项研究共350名患者，与肺血管造影相比较阳性预测值：88％（95％CI84－91％）肺核素显像：无诊断意义的（VQ）显像40－60％的PE患者表现出此种结果12项研究共1529名患者，与肺血管造影相比较存在PE：25％（95％CI24－28％）深静脉系统的超声检查PE和DVT时，直接看到血栓确诊PE中DVT的患病率为70－90％，此为该检测的基础。在7－10天内重复超声检查：在疑诊DVT的患者中替代静脉造影在疑诊PE的患者中有可能替代血管造影当疑诊PE时，对深静脉系统进行超声检查单个实验：敏感性30％，特异性97％仅能用来证实PE！问题：假阳性导致治疗。成本－效益比仍是问题。血浆D二聚体交联后的纤维蛋白的降解产物。只有酶标记免疫吸附测定法（ELISA）和最近出现的快速整体（unitary）ELISA法的敏感性能够接近100％。能够安全的除外＞35％急诊疑诊患者。基础疾病也会增加D二聚体的水平（特异性约50％）。螺旋CT肺血管成像：实验12项实验将CT与核素显像/血管造影相比较1171名患者，PE的患病率为39％敏感性88％，特异性92％问题1：高患病率问题2：亚段PE的结果较差PE的解剖学分布3项研究使用肺血管造影1项回顾性，2项前瞻性15－30％为孤立性亚段PE在所用疑诊PE的患者中：5－8％为孤立性亚段PE螺旋CT：两项处置研究研究1：164名患者：无诊断意义的肺核素扫描。正常超声。PE患病率24％，仅对109名患者进行了随访。复发VTE：6（5.5％；95％CI2-12％）致死PE：1（1％；95％CI0.02-4.3％）研究2：398名患者螺旋CT，285名正常（72％）仅对198名患者进行了随访（70％）。复发PE：2（1％；95％CI0.12－3.57％）致死PE：1（0.5％；95％CI0.01-2.75％）疑诊PE时超声心动图的应用直观的看到（中央型）血栓评价右室功能测定肺动脉压在疑诊大块PE时有作用在治疗监测中有潜在的价值核磁共振血管成像无电离辐射，无创。很有前景的新技术，迅速发展。能够研究肺灌注。初步的结果显示存在着与螺旋CT同样的问题：亚段PE难题！疑诊PE患者的治疗策略：临床因素大面积PE：血液动力学不稳定。次大面积PE：仅在超声心动检查中表现为右室功能异常。非大面积PE：缺乏可被检测到的血液动力学效应。处置中的重要问题妊娠儿童疑诊复发PE慢性血栓栓塞性肺动脉高压