鞍区病变的影像学诊断

鞍区病变的影像学诊断北京天坛医院神经影像室孙胜军蝶鞍区及鞍旁解剖鞍结节：部分蝶骨基底部；垂体腺：前叶、后叶、结合部，漏斗；垂体周围结构：上为鞍隔、蛛网膜下腔、视交叉、第三脑室前隐窝、下丘脑；侧面为海绵窦内容物－颈内动脉，3、4、6颅神经及5颅神经之1、2分支，脑膜；下面：蝶骨、蝶窦；鞍上池上方为Willi’s环。正常影像学表现CT：垂体密度与脑组织相等，均匀强化；MR：信号与脑灰质一致，强化均匀，无症状垂体瘤强化时可见局部低信号影，垂体后叶为亮信号；正常垂体高度：女性小于10mm,男性小于8mm，均出现于10－19岁，20岁渐下降，女性垂体上缘上凸属正常。鞍区及鞍旁肿瘤青年女性垂体向上膨隆高度10mm,男性为8mm属于正常；MR上T1-WI垂体后叶呈亮点状为加压素神经复合体。出现率50－91％，可消失与尿崩症无绝对因果关系；15％患者无症状，增强扫描可见垂体内低信号区，为无症状垂体瘤，需参考临床内分泌检查；鞍区及鞍旁肿瘤概要成人垂体瘤常见，其次为动脉瘤、脑膜瘤、胶质瘤。儿童颅咽管瘤常见，下视丘胶质瘤为其次；增粗的漏斗对于儿童需与胶质瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤、Langerhan’s细胞增生症相鉴别。成人应注意类肉瘤病变及垂体炎。儿童垂体瘤样表现多为垂体增生。以下分为：鞍内、鞍上、鞍旁三部分叙述。鞍区及鞍旁肿瘤一、鞍内病变：1.先天性和后天发育性：（1）空蝶鞍：CT为密度，MR为脑脊液信号，可见垂体柄伸入鞍内；（2）Rathke’s囊肿：垂体前叶中间部残余扩大，一般无症状，可引起视觉障碍、垂体功能异常和无菌性脑膜炎。CT无钙化影低密度影，囊壁可强化。MR可呈等CSF信号，高T1，脂肪或粘液类物质为低信号T2。可见1/3病例侵及鞍上。（3）鞍内蛛网膜囊肿和胶样囊肿：通常尸检中发现，可类似微垂体腺瘤鞍区及鞍旁肿瘤一、鞍内病变：2.血管性病变：（1）鞍内动脉瘤：CT上显示边界清楚高密度影，注药后明显强化。MR上显示流空影或湍流、血栓、血液降解产物的混杂信号影。鞍区及鞍旁肿瘤一、鞍内病变：3炎症性病变：（1）垂体脓肿－罕见；（2）垂体前叶炎：肉芽肿性或淋巴细胞样浸润，可出现于甲状腺毒症或产后病人，也可见于TB、类肉瘤病、组织细胞增多症、梅毒、巨细胞肉芽肿垂体炎，垂体可正常或增大。CT上等密度，注药后强化，MR上等信号注药强化。鞍区及鞍旁肿瘤一、鞍内病变：4.肿瘤性病变：（1）垂体微腺瘤（小于10mm):CT显示强化后可见低密度或丛状血管移位，上缘膨隆及骨侵蚀征象不可靠；MR显示可见T1等或低信号影，注药后快速扫描可见低信号区，延迟扫描可见强化均匀。鞍区及鞍旁肿瘤一、鞍内病变：4.肿瘤性病变：(2)鞍内颅咽管瘤：纯鞍内颅咽管瘤占10％，CT呈低密度影，钙化常见，囊实性可见强化；MR像T1、T2呈高信号影，增强扫描可见强化。鞍区及鞍旁肿瘤一、鞍内病变：4.肿瘤性病变：（3）脑膜瘤：鞍内型脑膜瘤少见，等密度或等信号，强化显著，与垂体瘤鉴别困难；（4）转移瘤：颅底转移常由鼻咽腔及窦腔肿瘤直接侵犯；垂体腺转移见于血源性播散。（5)其它：增生，见于青年女性经期及孕期，也可见于终器官形成不良（垂体增生）；手术后改变脂肪、肌肉、硬膜切除或填塞后可造成假象，需结合病史考虑。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：解剖结构包括脑池及三室前隐窝、漏斗、视交叉、下视丘和Willis环，肿块可源于任何部位或邻近垂体、脑膜、骨、脑实质。1.先天性或后天发育性：（1）鞍上蛛网膜囊肿；（2）Rathke’s囊肿：可等CSF密度、或信号，含有粘液或胆固醇呈高信号。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：1.先天性或后天发育性：(3)胶样囊肿：主要部分在Monro氏孔区，CT显示为高密度影，不强化，可低或等密度周边轻度强化影；MR显示T1高信号影，T2高或等信号影；（4）三室内室管膜囊肿：CSF信号，不强化可见梗阻性脑积水；（5）扩大的三脑室：导水管梗阻造成三室前疝。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：1.先天性或后天发育性：（6）错构瘤：位于脚间池，起自漏斗柄与乳头体之间与下视丘后部相连，无侵犯性且生长极慢；CT显示等密度影，边界清，不强化，无钙化；MR显示等信号影，无强化，可见囊性变；需与颅咽管瘤，下视丘胶质瘤和生殖细胞瘤相鉴别。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：2.血管性病变：（1）动脉瘤；多源于Willis环；（2）动静脉畸形；（3）颈内动脉或基底动脉梭形扩张：CT显示迂曲、增粗、显著强化，常伴有壁钙化；MR见血管流空显示。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：3.感染性病变：（1）寄生虫囊肿（包囊虫、囊虫病）：CT显示低密度影，可见周边强化影，呈分隔多囊样；MR显示囊肿信号高于CSF，可见头节显示。（2）脓肿：垂体脓肿罕见。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：3.感染性病变：（3）肉芽肿病变：a.结核－呈基底池弥漫性强化影；b.类肉瘤病－增粗漏斗强化，也可造成脑膜强化;鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：3.感染性病变：（3）肉芽肿病变：c.郎罕氏组织细胞增多症－视力障碍，内分泌功能不良，显示单纯漏斗增粗，垂体后叶亮点消失，呈等密度或等信号影，注药后可见强化影，见于成人或儿童，治疗可用低剂量放疗。d.脑膜炎：渗出性细菌性脑膜炎广泛强化，可造成缺血。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：4.肿瘤性：（1）垂体瘤：发病率高，儿童罕见，边界清、分叶状、侵及鞍内及鞍上，CT显示等密度影，可见伴有囊变坏死，钙化罕见；MR显示T1低信号影，T2略高信号影，可见出血、坏死或蛋白类液体。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：4.肿瘤性：（2）颅咽管瘤：起源于Rathke’s隐窝的鳞状上皮细胞残留，良性，生长缓慢。鞍上、鞍内混合型占70％，鞍上型占20％，鞍内型占10％。常见于儿童或青年，中年为第二高峰期，表现为囊性、实性密度及信号表现多样，实性部分可见强化。CT显示囊性、周边可见钙化，可见边缘强化。MR显示T2高信号，T1轻度或高信号，与胆固醇或亚铁血红蛋白含量有关。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：4.肿瘤性：(3)脑膜瘤：颅内常见病变，边界清楚，广基于硬膜－沿小脑幕或海绵窦起源。CT显示等密度影或稍高密度影，可见钙化，显著强化，邻近骨质可见增生。MR显示等或稍低信号影，强化明显，与垂体分界清除。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：4.肿瘤性：（4）胶质瘤：下视丘胶质瘤边界不清楚，可见视束受累为胶质瘤特点。CT显示等密度影或稍低密度影，可见钙化，等密度强化明显。MR显示T1等信号影，T2高信号影，可见强化。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：4.肿瘤性：（5）皮样囊肿：典型病例位于中线部位，其内含有脂肪或钙化，为外中胚层起源，CT显示鞍上不强化低密度及等密度影。MR显示T1高信号影，T2低信号影，当液态脂肪从囊肿中破裂出后可见蛛网膜下腔或脑室内高信号。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：4.肿瘤性：（6）表皮样囊肿：起源于外胚层先天性肿瘤，好发于CPA，中颅凹，见于鞍上。CT显示低密度影，不规则，呈蔓状生长，可见周边轻度强化。MR显示T2高信号，不均匀，T1低信号，Flair像显示信号明显不均匀。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：4.肿瘤性：（7）畸胎瘤：发生于三胚层组织，常见脂肪和钙化，CT显示高低等混杂密度影，不均匀，等密度部分可见强化。MR显示T1像高信号，T2像低信号，不均匀，可见实性强化结节。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：4.肿瘤性：（8）生殖细胞瘤：好发于三室后部，鞍上病灶常为转移灶，可见三室前隐窝及漏斗分叶状增大。CT显示等密度团块，边界清楚，强化明显。MR显示T1等信号，T2稍高信号，强化明显。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：4.肿瘤性：（9）淋巴瘤：CT显示等密度影，均匀强化。MR显示T1等信号，T2可见高信号或等信号，强化明显。（10）漏斗脂肪瘤：CT及MR表现脂肪特征。鞍区及鞍旁肿瘤二、鞍上肿物：4.肿瘤性：（11）神经垂体的颗粒状细胞瘤（迷芽瘤）：原发病例罕见，影像表现等密度或等信号，注药强化明显。（12）转移瘤：可经血源转移至垂体及漏斗，经软脑膜转移至基底池，也可经直接侵犯转移—鼻咽癌，脊索瘤，视神经母细胞瘤，视神经胶质瘤。5.其它：外伤或特发性生长激素缺少引起垂体柄变小或消失，可见神经垂体异位至下丘脑中间隆起处一小亮点。鞍区及鞍旁肿瘤三.鞍旁肿瘤：1.神经鞘瘤：单发神经鞘瘤，多发神经纤维瘤病，多见三叉神经鞘瘤，位于Meckel’s腔区。CT显示等密度，囊变为低密度，钙化罕见，强化明显。MR显示T1等信号，T2高信号，强化明显。鞍区及鞍旁肿瘤三.鞍旁肿瘤：2.脑膜瘤：表现与其他部位相同。3.脊索瘤：起源残存脊索，35%-40%于颅底，50%于骶尾部，15%在脊椎，多见于蝶枕交界软骨处，多于中线，也可位于鞍旁。CT显示鞍旁混杂密度肿块，95%以上为浸润性骨质破坏，50%可见钙化，可累及鼻咽部和椎体前，可见多种不同强化。MR显示T1等或低信号，T2高信号，可见强化。鞍区及鞍旁肿瘤三.鞍旁肿瘤：4.鞍旁海绵状血管瘤：位于硬膜外海绵状血窦结构，边界清楚，内部结构均匀。CT显示等密度影，注药均匀明显强化。MR显示T1低信号，T2高信号，均匀明显强化。DSA无明显供血血管，可见不均匀染色。鞍区及鞍旁肿瘤三.鞍旁肿瘤：5.骨软骨瘤及粘液瘤：起源于蝶枕交界，病灶边界清楚，局部骨质结构可见受压，CT显示混杂密度，MR显示混杂信号，注药可见强化。6.鞍旁胆质瘤：影像表现与其他部位无异。7.转移瘤：影像表现与其他部位无异。8.淋巴瘤：影像表现与其他部位无异。9.骨纤维结构不良：髓质骨变厚，CT显示骨增厚硬化，可见囊性结构。MR显示低信号。