顽固性高血压的诊断与治疗思路

顽固性高血压治疗策略(ResistantHypertension)CVDMortalityTotalMortalityChinesePublicHealthMinistry：2002NationalPublicHealthStatisticsData38%62%OthersCVD23%77%Stroke+CHDOtherCVDMortalityinChina世界卫生组织报告(2000)17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病1/3全球死亡—第一位80％分布在低中等收入国家预计到2020年动脉粥样硬化疾病死亡增加达25,000,00019,000,000发生在发展中国家中国高血压流行现状•2004营养与健康状况调查结果:(18岁以上人群)高血压患病率18.8%患病人数＞1.6亿知晓率30.2%治疗率24.7%控制率6.1%顽固性高血压流行病学•顽固性高血压确切发病率—国内外尚无可靠研究数据•ALLHAT试验中,27%的患者接受能力种或更多降压药治疗血压控制并不满意,在整个ALLHAT研究人群中大约50%患者需三种或三种以上降压药才能控制血压15%可以划分为顽固性高血压.顽固性高血压流行病学•CONVINCE试验中,33%的病人无法达标•VALUE研究中经过30月治疗,40%患者未达标.顽固性高血压流行病学•AHA发布:顽固性高血压粗患病率20-30%(2008)CHINA顽固性高血压粗患病率预计在30-40%以上高血压有效治疗带来的益处•脑卒中↓35–45%•冠心病↓20–25%•心力衰竭↓50%其他危险因素,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~17或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因素危险高度增加1-2个危险因素危险极度增加≥3个危险因素,MS,OD或糖尿病危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)•顽固性高血压治疗的重点顽固性高血压流行病学•上述研究给人们的启示:顽固性高血压的发病率可能比想象的要高很多!!!概念顽固性高血压(传统定义)?服三种/三种以上全剂量不同作用机制降压药(必须包括利尿剂),而血压仍保持在下列水平:1.普通人群手测血压≥140/90mmHg2.糖尿病/肾脏损伤患者≥130/80mmHg(血肌酐≥130ummol/L,或尿蛋白＞300mg/24小时)3.ISH≥160mmHg(2005中国高血压指南)顽固性高血压(传统定义)?英国高血压协会(定义补充,1999)4.24小时ABPM日间平均血压≥128/83mmHg5.24小时ABPM平均血压≥125/80mmHg概念传统定义存在的问题1.药物剂量全剂量?......如利尿剂2.合理?......3.强制要求使用利尿剂的不合理性(1).无明显容量负荷过多的患者(2).用其他4-5种降压药可以达标的患者(3).尿酸/糖尿病/脂代谢紊乱患者2005中国高血压指南定义•改善生活方式+≥3种降压药持续≥3个月血压仍不能达目标水平称为顽固性高血压/难治性高血压.24小时ABPM24小时ABPM诊断顽固性高血压的意义及临床证据?1.24小时ABPM监测能更全面了解病人一天的血压变化2.靶器官损害与24小时ABPM平均血压/日间平均血压关系更密切(与诊所手测血压比较):24小时ABPM24小时ABPM平均血压↑10mmHg总死亡率↑23%心血管死亡率↑34%24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据•1999年英国高血压协会发布24小时ABPM与诊所手测血压的相关性结果:24小时ABPM平均血压148/83=160/90mmHg(诊所血压)平均相差12/7mmHg.24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据照此类推,:ABPM日间平均血压=诊所血压(mmHg)128/83140/90ABPM24小时平均血压=诊所血压(mmHg)125/80140/9024小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据•因此英国高血压协会将ABPM日间平均血压≥128/83mmHgABPM24小时平均血压≥125/80mmHg作为顽固性高血压诊断标准24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据•尽管ABPM日间平均血压/ABPM24小时平均血压均可作为诊断顽固性高血压的临床证据.但夜间SBP比日间更能预测预后:有研究表明夜间持续血压升高是预后不良的特征24小时ABPM•一项顽固性高血压的研究:n=86,DBP=95mmHg,均接受过三种降压药物治疗将所有病人按ABPM标准分三组:-------------------------------------------------------------------------------组别平均DBP(mmHg)n(例)1＜8829288-97293＞9728--------------------------------------------------------------------------------上述三组诊所血压并无差异顽固性高血压的研究:•结果?-------------------------------------------组别心血管死亡率(%)12.229.5313.6------------------------------------------------------------------------24小时ABPM上述有关结果表明在诊断顽固性高血压及其制定治疗策略方面ABPM都较诊所血压更加优越顽固性高血压高血压常见原因1.未查处的继发性原因:呼吸睡眠暂停综合症(OSA),肾动脉硬化/狭窄(占高血压患者20%),Cushing综合征(70-90%为高血压),嗜铬细胞瘤(占高血压患者0.1-0.6%),醛固酮增多症:占高血压患者6.1%,占顽固性高血压患者20%顽固性高血压高血压常见原因2.降压治疗依从性差3.仍在使用升压药(如口服避孕药,肾上腺类固醇药物,可卡因,麻黄,甘草等).顽固性高血压高血压常见原因4.肥胖/改善生活方式失败(如体重增加,酗酒)5.容量负荷过重(利尿不充分,进展性肾功能不全,高盐饮食)6.血压测量不规范顽固性高血压高血压的治疗对策1.控制体重/肥胖2.消除/控制呼吸睡眠暂停综合症(OSA)3.控制高盐饮食4消除中枢交感激活/增加缺乏体力活动/减少长期应激5控制酗酒6消除/控制肾动脉斑块/狭窄7其他……肥胖全球性疾病肥胖•肥胖(腹型,BMI﹥25)(代谢综合征…..)↓肥胖性肾小球硬化↓巨大肾小球→肾功能异常→尿AIb↑↓高血压→瘦素↑↓↑NE↑/SNS↑/ET↑/ATII↑↓↓心脑血管事件↑↑肥胖与高血压•近年来的研究表明•肾脏结构的变化在肥胖相关的高血压发生发展中具有重要意义:脂肪组织已被认为是一个内分泌器官:脂肪组织可分泌廋素,ATII,NO,PG等,并能分泌与IR有关的物质.可见肥胖-IR/高血压之间关系复杂肥胖与高血压•研究表明:BMI﹥27,88%有IR,部分有HI肥胖→IR→高血压难以控制的机制?1.肥胖→IR→Na潴留→周围血管收缩↓肌肉毛细血管床↓↓造成降压反应差2.HI→交感激活→药效↓肥胖与高血压•减肥对高血压的意义体重减少1Kg,BP↓1mmHg体重减少10Kg,BP,75%BP接近/或恢复正常体重减少10%,可使BP明显下降,其作用甚至比降压药物更加显著肥胖与高血压•一组BMI﹥30的高血压病人(n=27)7个月体重减少6.7Kg,平均BP从155/101mmHg→134/77mmHg其中之一7例随访3年体重保持不变血压仍在正常范围而未减肥的对照组3年的BP变化为153/98mmHg→158/111mmHg肥胖与高血压•饮食干预减肥对高血压带来的益处一组饮食干预停降压药物的高血压病人,每年体重下降4.5Kg,60%不服降压药物,BP维持正常,且与限盐无关.提示肥胖者减肥的重要性﹥限盐肥胖伴高血压药物选择的重要性•B-bloc---×---?体重↑→糖耐量↓/ＩＲ↑→DM↑交感激活型肥胖伴高血压需要使用B-bloc的病人?（１）a+B-bloc(2)Diltiazem/VerapamilACEI/ARB/a1—bloc/长效CCB小剂量利尿(√)肥胖伴高血压药物选择的重要性•二甲双胍一组非DM,体重达标后,SBP/DBP↓→40/24mmHgDM患者也获得相同效果与其他多种抗高血压药物降压幅度相当▲一般地体重减少﹥5%,SBP/DBP↓↓→7.1/5.4mmHg二甲双胍•HOME试验(高胰岛素血症代谢控制研究)显示:二甲双胍+胰岛素联合治疗能全面控制血糖,血脂和体重不增加低血糖发生率更重要的是改善胰岛素抵抗大血管并发症危险降低39%二甲双胍•UKPDS亚组(肥胖/超重)分析显示:与胰岛素或磺脲类强化治疗相比二甲双胍显著减少超重/肥胖病人的心血管事件二甲双胍PERSTO研究进一步肯定了二甲双胍的心血管保护作用与胰岛素和磺脲类治疗比较二甲双胍降低心梗和死亡率更为显著这种作用被认为与降低胰岛素抵抗和改善代谢有关二甲双胍•小规模研究显示二甲双胍能改善血管内皮功能和降低氧化应激反应呼吸暂停综合征(OSA)OSA﹥30%的EH病人合并阻塞型OSA而且﹥50%OSA是EH病人的独立危险因素OSA→顽固性高血压?OSA→顽固性高血压?•夜间反复呼吸暂停↓低氧血症→高碳酸血症↓心率↑/EF↑→BP↑→浅睡眠↓交感活性↑↑→非勺型BP↑OSA诊断•症状:高血压,肥胖,打鼾伴呼吸暂停,过度思睡诊断:呼吸睡眠监测:1.呼吸睡眠暂停-低通气指数(每小时睡眠中呼吸暂停和低通气平均次数,AHI)＞15次/小时(AHI＜5次/小时视为”正常”)2.夜间血压明显↑,且高于日间血压OSA治疗•非药物治疗:(1).持续气道正压通气(CPAP)治疗是目前常用的治疗方式安慰剂对照研究显示:CPAP能减少患者日间嗜报睡,3-6月内降低血压.OSA治疗(2)减重10%可改善呼吸暂停况及降低低通气指数(3)停用任何中枢抑制剂,戒酒,OSA治疗•药物治疗:1.ACEI,a+B,非二氢吡定CCB合用较为有效可改善夜间血压,减少呼吸暂停次数2.B-blocker不利于无并发症的高血压病人B-blocker→体重↑,尿病糖↑3.塞嗪类利尿剂,二氢吡定CCB:无显效OSA治疗•中枢降压药/减肥药--不推荐•降糖药二甲双呱25-50mgtid-推荐长效CCB--推荐加呋塞米有助于提高降压效果尤其对GFR＜30ml/min的肾功能↓者低钠饮食--推荐酗酒慢性酒精中毒是发展中国家的常见问题在发展中国家危险因素中占首位饮酒超量→交感激活↑→BP↑长期饮酒→脑GS利用率↓→脑功能↓血透患者顽固性高血压•长期血透患者50-80%易发生顽固性高血压:慢性肾脏疾病和心血管事件具有密切的相关性,尤其肾功能明显减退合并顽固性高血压者慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-2915GoASetal.,NEJM2004事件数73108346901858088093824肾小球滤过率估计值(ml/min/1.73m2)年龄标准化后的CV事件发生率(每100人-年)血透患者顽固性高血压•有研究表明长效CCB+B–block+ACEI+利尿剂可获满意效果,有效率可达90%以上肾动脉斑块/狭窄•老年高血压病人血压突然↑,波动大,多种降压药物难以控制?警惕﹗肾动脉斑块所致顽固性高血压•心导管检查表明20%高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄(阻塞≥70%)肾动脉斑块/狭窄•机制?肾动脉斑块/狭窄→肾缺血→肾素释放→血压↑肾动脉斑块所顽固性高血压•诊断:1.肾动脉超声有粥样斑块2.DSA/同素肾血流测定可见肾动脉狭窄治疗1.肾动脉球囊扩张/支架置入.近期效果尚可,但预后不确定(一年后再狭窄率20