新生儿呼吸窘迫综合征

Contents案例1963年8月，杰奎琳肯尼迪，GA34w，胎儿宫内窘迫8月7日，剖宫产，早产男婴，Wt2112g呼吸困难，吸入氧气无效转送至波士顿儿童医院2天后夭折新生儿呼吸窘迫综合征RESPIRATORYDISTRESSSYNDROME(RDS)Contents目录定义发病情况病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防DefineContents定义肺透明膜病(HMD)缺乏肺表面活性物质(PS)生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫早产儿多见Contents目录定义发病情况病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防DefineContents发病率胎龄越小，发病率越高Contents发病率足月儿RDS发病率呈上升趋势Contents目录定义发病情况病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防Define病因缺乏肺泡表面活性物质（PS）PS的成分与产生病因成分产生作用脂类85%~90%磷脂酰胆碱/卵磷脂(lecithin,PC)鞘磷脂(SＭ)磷脂酰甘油（PG）孕18～20w开始产生，35～36w迅速增加含量较恒定，28～30w小高峰表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%~10%表面活性物质蛋白：SP-A、B、C、D利于PS分布，增加表面活性作用糖5%Contents病因12354稳定肺泡内压力防止液体向肺泡渗出降低肺泡表面张力防止肺泡萎陷保持FRCPS的作用Contents目录定义发病情况病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防DefineContents发病机制IDM、剖宫产围生期异常SP基因突变早产肺泡PS肺泡不张PaCO2通气缺氧严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍间质水肿透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒V/QContents目录定义发病情况病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防DefineContents临床表现临床特征:生后早期出现进行性加重的呼吸窘迫Contents临床表现：生后早期生后6h内生后12h，不考虑本病Contents临床表现：呼吸窘迫症状：呼吸急促发绀鼻扇三凹征呼气性呻吟体征：胸廓扁平肺部呼吸音减弱Contents临床表现：进行性加重呼吸表浅呼吸节律不齐呼吸暂停Contents并发症：动脉导管开放（PDA）原因:恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降。症状:氧气需求量增加呼吸暂停酸中毒难以纠正喂养困难Contents并发症：动脉导管开放（PDA）体征:心率增快或减慢脉压增大,水冲脉心前区搏动增强胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音肝脏增大左心衰竭、肺水肿确诊:彩色Doppler超声ContentsRDS病情转归生后24－48h最重，病死率高72小时后病情将有望好转注意：足月儿RDS！Contents目录定义发病情况病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防Define实验室检查辅助检查实验方法结果判定泡沫试验胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟阳性：沿管壁有多层泡沫，PS多，除外RDS阴性：无泡沫，PS少，可考虑RDS可疑：两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）羊水/气管吸引物中L/S≥2“肺成熟”1.5～2“可疑”＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2↓、PaCO2↑、酸中毒X线检查辅助检查X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变普遍性透亮度降低弥漫性均匀一致的细颗粒网状影（肺泡不张）初期或轻型病例支气管充气征在弥漫性肺泡不张（白色）的背景下，见树枝状充气的支气管（黑色）中、晚期或较重病例白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDSX线检查——毛玻璃样改变辅助检查辅助检查X线检查——支气管充气征辅助检查X线检查——白肺Contents目录定义发病情况病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防Define病史：早产、妊娠糖尿病母亲婴儿及其他RDS高危史临床表现：生后6小时内出现进行性加重的呼吸窘迫体格检查：胸廓扁平，双肺呼吸音减低，呼气末呻吟实验室检查：L/S＜1.5；泡沫试验阴性胸片诊断Contents目录定义发病情况病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防Define湿肺B组链球菌肺炎膈疝鉴别诊断湿肺（TTN）肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下多见足月儿临床表现：RR↑，发绀、三凹征和呻吟等；吃奶佳、哭声响亮及反应好听诊：呼吸音减低，可有湿啰音胸片：肺泡、间质、叶间胸膜积液，甚至胸腔积液自限性，一般24～48小时后症状缓解消失鉴别诊断：湿肺24H生后2H见双肺细颗粒影湿肺胸片鉴别诊断：湿肺RDS湿肺胎龄早产儿足月儿临床表现进行性加重的呼吸窘迫，反应差暂时性呼吸窘迫，反应好胸片毛玻璃样变、支气管通气征、白肺肺泡、间质、叶间胸膜积液，胸腔积液病程转归进行性加重逐渐减轻、消失鉴别要点鉴别诊断：湿肺B组链球菌肺炎(GBS)B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎临床及X线胸片：难以区别母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史病原学检查有助鉴别：母血、宫颈拭子培养及患儿血、呼吸道分泌物培养病程不同抗生素治疗有效鉴别诊断：B组链球菌肺炎膈疝阵发性呼吸急促及发绀腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音X线胸片：患侧见充气的肠曲或胃泡影肺不张纵隔向对侧移位鉴别诊断：膈疝Contents目录定义发病情况病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防Define目的：保证通换气功能正常，待自身PS产生增加一般治疗氧疗和辅助通气PS替代疗法PDA治疗治疗保温生命体征监测保证液体和营养供应纠正酸中毒抗生素治疗：一般治疗保温：自控式暖箱或辐射式抢救台，保持皮肤温度36.5℃监测：体温、呼吸、心率、血压和血气保证液体和营养供应：D1：5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d）逐渐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质病情好转后改为经口或鼻饲管喂养热卡不足时辅以部分静脉营养治疗：一般治疗纠正酸中毒：呼吸性酸中毒：保持气道通畅，必要时进行正压通气代谢性酸中毒：∣BE∣6：去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血）∣BE∣6：碱性药(保证通气的条件下)5%碳酸氢钠ml数=-BE×体重×0.5合理使用抗生素治疗：一般治疗吸氧：指征：吸入空气时，PaO250mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）90%方式：鼻导管面罩头罩吸氧目标：维持PaO250～80mmHgTcSO290%～95%治疗：氧疗和辅助通气持续气道正压（CPAP）：轻、中度RDS患儿目的：使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都接受一高于大气压的压力，以增加FRC，防止呼气末肺泡萎陷，改善肺氧合、减少肺内分流指征：吸入氧分数(FiO2)0.3,PaO250mmHg或TcSO290％（除外紫绀型先心）轻、中度RDS频发呼吸暂停方法：经鼻塞、面罩、鼻咽管或气管插管参数：压力4－6cmH2O；气体流量5L/min治疗：氧疗和辅助通气常频机械通气（CMV）指征：FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO2＜85%（除外紫绀型先心）PaCO2＞60-70mmHg伴pH值＜7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停常频机械通气参数调节治疗：氧疗和辅助通气PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（bpm）TI（sec）FiO2初调参数20~255~625~300.3~0.4调节幅度1~21~250.05~0.10.05常频机械通气（CMV）呼吸机参数判定：口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰金标准：动脉血气PaO2(mmHg)TcSO2PaCO2(mmHg)pH值早产儿50～7090%～95%30～507.30～7.50足月儿60～8092%～97%30～507.30～7.50治疗：氧疗和辅助通气常频机械通气（CMV）并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）：继发性肺部感染。常见致病菌：铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌、肠杆菌肺气漏：压力过高引起肺间质气肿、气胸、气腹、心包积气、纵隔积气支气管肺发育不良（BPD）：生后28天或纠正胎龄达36周仍需吸氧并伴胸片异常者。长时间通气、吸入高浓度氧或感染所致。肺泡发育障碍、肺纤维化。早产儿视网膜病（ROP）：与长时间吸入高浓度氧有关其他：气道损伤、心排血量减少、PDA、IVH治疗：氧疗和辅助通气作用：改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数，降低病死率和气胸的发生率指征：已确诊或预防性使用用法：尽早应用（生后24小时内）气管插管内滴入剂量：100－200mg/kg.次，必要可2～4次治疗：PS替代疗法PS种类商品名称来源或成份天然Curosurf猪肺Infasurf(CLSE)牛肺半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸人工合成ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛Pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油治疗：PS替代疗法固尔苏（CUROSURF）猪肺来源的一种天然表面活性物质。主要成分：磷脂脂酰胆碱(70%)SP-B、SP-C（1-2%）规格治疗：PS替代疗法固尔苏（CUROSURF）用法：气管内滴注复温至37℃，并轻轻上下转动将一次剂量药液经无菌注射器直接滴注到下部气管手工通气1分钟，使药品在肺内分布用量：100～200mg／kg.次注意事项：PS注入后适当增加机械通气的压力应用PS后，应及时下调PIP，以免发生气漏治疗：PS替代疗法治疗前胸片治疗：PS替代疗法治疗后胸片严格限制入液量，利尿剂静脉注射吲哚美辛（消炎痛）机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭剂量：首剂0.2mg/kg，用药后12、24小时再各用1次，0.1mg/kg布洛芬：非选择性环氧化酶抑制剂剂量：首剂10mg/kgpo,24h、48h重复5mg/kg.次手术结扎：若药物治疗无效，严重影响心肺功能治疗：PDA治疗Contents治疗：生存率KamathBD,MacquireER,et.NeonatalMortalityFromRespiratoryDistressSyndrome:LessonsforLow-ResourceCountries.JPediatrics.2011Jun;127(6):1139-46.Contents目录定义发病情况病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防Define预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度促进胎肺成熟GA24～34w需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48h前给孕母肌注地塞米松或倍他米松预防应用PS胎龄30～32周的早产儿，力争生后30分钟内应用若条件不允许争取24小时内应用预防Contents重点掌握与了解临床表现、诊断、鉴别诊断病因、发病机理、治疗掌握了解Contents提问[e-mail]参考文献BarberM,BlaisdellCJ.Respiratorycausesofinfantmortality:progressandchallenges.AmJPerinatol.2010;27(7):549–558.KamathBD,MacquireER,et.NeonatalMortalityFromRespiratoryDistressSyndrome:LessonsforLow-ResourceCountries.JPediatri