李建刚-髌骨的运动损伤

髌骨的运动损伤天津市第四中心医院骨科李建刚一、髌骨的特点：髌骨是人体内最大的籽骨；与大多数动物不同，人类经常讲膝关节维持于接近伸直位，髌骨不受滑车的限制，因而容易不稳；二、解剖：髌骨周围至少有5个滑囊，最具有临床意义的是髌前皮下滑囊，它可以引起炎症或感染；髌骨的关节软骨厚度3～5mm，是人体内最厚的软骨；髌骨的形态：髌骨到髌腱的比例：髌骨的长度PL与髌腱的长度TL；三、生物力学：髌骨像杠杆一样起平衡束的作用;由于平衡束的作用使髌骨倾斜度改变，导致髌腱和股四头肌腱间杠杆力臂长度的改变；杠杆力臂减少时，腱的应力增加，导致伸直时髌腱应力增加和屈曲时股四头肌腱应力增加。在屈曲70。～80。时产生最大的髌股接触力；不同的日常生活产生的髌股关节应力：骑车：1.2×BW手臂支撑下从椅子上站立：﹤3×BW下蹲：140。时7.6BW下蹲-起立：104。时6.0BW行走：0.5BW10。上下楼：3.3BW60。直腿抬高：0.5BW0。Q角有助于测量髌骨的运动轨迹，正常的Q角小于15。，股骨前倾的增加引起相对于胫骨的股骨内旋，从而导致Q角的变大；当膝关节从完全伸直到屈曲约20。时，髌骨位于滑车沟槽的上方，由韧带和股四头肌肌力的共同作用维持其稳定性，其内侧稳定性由股内斜肌收缩和内侧髌股韧带的紧张决定，外出稳定性由外侧支持带决定。当膝关节屈曲至25。时，髌骨开始进入滑车沟槽，此时髌骨的稳定性由髌骨与滑车的骨性吻合程度决定。四、引起髌骨不稳的因素：滑车发育不良；内侧髌股韧带（MPFL）松弛;MPFL对髌股关节的稳定性起50%的作用；从而发现全身关节韧带的松弛。过度股骨前倾：股骨前倾的增加引起相对于胫骨的股骨内旋，从而导致Q角的变大，并且髌骨趋于外侧移动；过度的胫骨外旋：会导致胫骨结节外移和Q角的增大；股内侧斜肌（VMO）无力：是股内侧肌的分支，整条肌纤维止于髌骨内上面，与纵轴的夹角约65度，此肌束如偏于外侧或力量不足，减少了内侧稳定性，可导致外侧不稳。五、髌股疾病的诊断：1、病史：膝前不适：2、位置：髌下表明有髌腱炎；髌骨近端提示股四头肌腱炎或部分撕裂；表面痛提示髌前滑囊炎或滑囊瘢痕化；深部疼痛提示髌骨软化、滑车软骨损伤、髌骨的剥脱性骨软骨炎（OCD）、髌周滑膜炎；3、运动史及外伤史：4、持续时间5、症状产生时间6、既往史7、职业六、物理检查：1、站立评估：观察下肢力线和对称性，骨盆的平衡、膝关节的内外翻、膝的反屈、屈曲畸形、足在完全负重下与地面接触时的位置；2、下肢长度对称；3、力线：Q角增加可导致髌骨外侧面压力的增加。过度内翻可导致髌骨内侧关节面超负荷，并可能导致髌骨内侧滑膜皱襞激惹。膝反屈提示全身性关节松弛，并提示髌骨轨迹异常。4、外侧支持带紧张度的评价：髌骨外侧缘不能被抬高15。，则髌骨倾斜试验阳性，提示外侧支持带过紧。还可将髌骨推向内侧，如果移动距离小于15mm，表明外侧支持带过紧。5、内侧支持带松紧度的评估：将髌骨推向外侧，移动距离超过髌骨宽度的50%，表明不稳，尤其移动距离明显大于对侧时，部分患者会感到恐惧，为“恐惧试验”阳性。6、站位评估：单足屈曲站立30。疼痛及捻发音；上下楼时疼痛及捻发音，深蹲时髌股综合征疼痛减轻。7、坐位评估：J征：当膝关节接近完全伸直位时髌骨向外侧移位，Q角变化明显。七、影像学研究：X光片：正位：可初步评估股骨髁的发育是否完全，也可以诊断二分髌骨或骨折。侧位有助于评价高位、低位髌骨以及髌骨退行性改变，侧位片也可显示胫骨结节、滑车的发育不良。Merchant位（髌骨45。切线位）评价髌骨轨迹，包括适应角、倾斜角和外侧移位。核磁共振：仅对急性髌骨脱位时髌股支持带的损伤有诊断意义。CT：有助于评估不同角度的髌骨轨迹；胫骨结节（ATT）和滑车沟（TG）之间的距离＞15。为异常，评价髌骨轨迹比Q角更准确。八、其他诊断试验：局封：有时患者很难区分是髌前痛还是髌后痛，关节内注射利多卡因可帮助患者辨别疼痛的来源；黏胶支持带：当怀疑髌外侧高压综合征（LPCS）时,可通过黏胶支持带暂时加强髌骨内侧牵张力，向内侧稳定髌骨后，下蹲和上楼膝前痛减轻有助于诊断。九、髌骨急性脱位：1、非手术治疗：患膝制动3周后进行功能锻炼，Hawkins等报道，在保守治疗的一组20例急性脱位的患者中，有20%出现不稳，15%出现疼痛和捻发音。Cofield和Bryan报道48例急性脱位患者中，44%再次脱位，其中27%需要接受手术治疗，Cash和Hughston报道，根据解剖学上证实发育不良并倾向不稳的患者中有20%～43%的复发脱位发生率。2、手术治疗：相对指征：非手术治疗失败、骨软骨的骨折（游离体）、复发性不稳以及Merchant位X光片显示复位后仍然存在明显的排列紊乱。（1）外侧松解：近年来关节镜下单纯的髌骨外侧支持带松解术被证实效果并不明确，存在较高的不稳复发率，该术式并不能纠正内侧支持带的解剖异常；（2）内侧支持带的修复和皱缩：基于手术过程中外侧支持带的松紧决定：内侧支持带皱缩、内侧支持带皱缩+外侧支持带松解。（3）对伴有严重的排列紊乱、Q角过大或先前行近端软组织重拍失败的患者需要性远端骨性重排手术，在急性髌骨脱位中不多见。（4）关节镜辅助或全关节镜下近端对线重排术：外侧支持带松解+经皮内侧支持带修复。十、习惯性髌骨不稳可能提示有严重的解剖发育不良或遗传缺陷，需要更加激进的治疗方法。如：胫骨结节截骨术，滑车切除术，MPFL重建术等。对这类患者下结论是复杂的，需要考虑Q角、膝关节外翻角、胫骨结节外旋、MPFL的完整性、滑车发育不良以及先前的手术史。如果Q角不超过20。，且MPFL完整，可以选用近端的内侧支持带皱缩合并挛缩的外侧支持带松解，股内侧斜肌的前移已被证实无必要性。对于骨骼未安全发育的患者，不管多么严重的发育不良，均建议采用软组织操作而不是骨性操作以避免损伤骺板。对于症状轻的患者，内侧皱缩是恰当的，严重患者或皱缩失败者采用半腱肌移位或重建可能是恰当的。对于成年患者伴有严重的Q角以及明显的胫骨外旋或股骨前倾，通过胫骨结节内移进行远端重拍。当MPFL松弛伴有严重复发性不稳时，考虑重建MPFL。滑车成形术指通过滑车沟底的消磨或通过截骨和抬高外侧滑车嵴来加深滑车，国内外罕有此技术的报道。十一、膝前痛髌骨排列紊乱、髌骨半脱位、髌骨不稳、髌骨脱位髌骨外侧高压综合征、髌骨高压症、髌前滑囊炎、髌腱炎、股四头肌腱炎、髌下脂肪垫综合征、半月板前撞击征、胫骨结节骨软骨瘤病、隐神经瘤、滑膜皱襞综合征。十二、髌骨外侧高压综合征（LPCS）该诊断不能用于髌骨急性外移并脱出滑车的患者，这是明显的半脱位，治疗方法完全不同。患者有疼痛而不是不稳，表现为偶尔局部酸痛，发生在髌骨负荷活动后如：徒步旅行、爬上或跑步后。可有捻发音或软骨软化，并伴有关节积液。表现：–LPCS患者在站立位评估时常常为足旋前；–Q角可能增大，但通常在正常范围内；–髂胫束常紧张；–外侧支持带紧张并引起髌骨外旋；–被动髌骨倾斜试验阴性并且内侧髌骨滑动少于1/2；–无恐惧症；–放射学检查：Merchant位显示髌骨倾斜及外侧髌股角减小。非手术治疗急性期：休息、冰敷消炎止痛药治疗；症状缓解后行康复治疗，重点是改善髌骨对线，包括拉伸紧张的外侧支持带和髂胫束。加强股内侧斜肌的肌力；应用降钙素破坏软骨下骨的骨转化循环，这种方法在关节软骨降解之前更有效。手术治疗外侧支持带松解在治疗髌骨不稳是无效的，但却是治疗髌骨倾斜引起的LPCS的主要手段，可有效地纠正髌骨外侧倾斜。十三、髌骨高压综合征年轻患者膝前痛的常见疾病为髌骨高压综合征。几乎没有软骨软化或排列不齐的证据。要求测量骨内压和手术过程中在局麻下性“疼痛激发试验”来确诊。可通过关节外钻孔来减轻骨内压，Miltner及Schneider报道对髌骨高压综合征的患者行关节外钻孔减压90%疼痛减轻，88%骨内压减低。十四、髌骨软化病因：1、生物力学上反复的应力；2、创伤；3、由排列不齐引起的不对称过度负荷；4、关节炎引起。病理改变Ⅰ期：软化期，但没有软骨的缺损；Ⅱ期：存在裂缝或裂隙；Ⅲ期：表面分裂伴有易碎和不稳的碎片；Ⅳ期：关节软骨损伤至软骨下骨。诊断–Ⅲ期、Ⅳ期在关节屈曲时可触及捻发音；–髌骨挤压征–核磁共振；–关节镜。非手术治疗1、锻炼股四头肌，拉伸紧张的外侧支持带；2、黏胶支持带或支具技术可提高髌骨运动轨迹并有助于减轻软骨软化区域的压力；3、口服NSAID药物有助于减轻软骨软化的炎性反应和肿胀。；4、氨基葡萄糖和硫酸软骨素5、腺苷蛋氨酸手术治疗Ⅰ期、Ⅱ期很少直接治疗，Ⅲ期可清理游离的关节软骨碎片，稳定关节软骨，利用射频或双极电凝进行软骨成形术，但也有人对热疗技术是否损害临近软骨细胞担忧，刨削仍然是最安全的方法。十五、皱襞发病机制：滑膜皱襞是胚胎时期的遗留物，由于创伤或由于体育运动中反复摩擦，皱襞可能增厚，与髌骨或股骨内侧髁相撞击引起弹响、绞索或疼痛。症状：活动时膝前痛，在下蹲或旋转活动中疼痛不会加剧，但反复的屈曲和伸直活动可加剧疼痛。物理检查：可触及髌骨内侧缘内侧和股骨内髁关节缘增厚的条索，在关节屈伸过程中按压条索会诱发症状。MRI可明确诊断皱襞。治疗非手术治疗：牵拉、冰敷、NSAID药、皱襞区域的按摩、局部注射类固醇药物。手术治疗：关节镜下切除是最终的解决方案十六、半月板前撞击综合征：在膝关节过伸的患者中，半月板前角可撞击前方股骨髁引起膝前内侧痛。诊断该病时，患者应有股骨髁前内侧被内侧半月板前缘卡压的感觉，膝过伸至少5。，并且软骨软化达Ⅲ期。治疗：初期用膝铰链式支具保护纠正关节过伸，严重者可关节镜下清理软骨软化区和伴随的滑膜炎，术后佩戴支具，腘绳肌肌力锻炼。