切口疝围手术其处理

腹壁切口疝的围手术期处理上海交通大学医学院附属新华医院张飞董谦穆嘉盛2014年12月19日上海切口疝•在临床体检或影象检查中可看到或触及的原切口下的腹壁缺损，可伴有或不伴腹壁包块腹部手术后常见并发症（2%-11%）•分型疝环直径大小决定•分型的定义不一致腹壁切口疝的发病状况•发生率高总体10%美国4-22万例/年•复发率高切口疝“单纯疝修补成型术”复发率50%，人工材料修补复发率10%，治疗效果不满意•高龄68•病程长25y•合并基础疾病多•缺损复杂•合并腹壁功能不全腹内压增高肥胖手术操作不当切口感染切口疝切口疝的病因胶原代谢异常巨大切口疝的治疗复杂过程规范？•术前处理•术中处理•术后处理术前处理诊断不困难•临床依据•影象指标术前处理术前评估•疝环缺损的大小的评估（1）小切口疝：疝环3cm（2）中切口疝：疝环3cm-5cm（3）大切口疝：疝环5cm-10cm（4）巨大切口疝：疝环≥10cm•疝环缺损部位的评估（1）中线切口疝（脐上、脐下、脐上下）（2）侧腹壁切口疝（肋缘下、腹股沟区、肋髂间）CT/MRI侧卧位疝囊容积比•全身状况的评估心血管系统（超声、Hotler等）心功能测定心排量外周血管阻力等血流动力学参数呼吸系统（肺功能、胸片等）肺功能测定血气分析营养状况常规检查血糖术前处理术前准备–积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病。–严密检测呼吸功能，包括常规胸部X线检查，肺功能测定及血气分析。对有呼吸功能不全病人的要进行充分的术前准备。–肺部有感染者，术前应用抗生素治疗，感染控制后1周行手术。通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼。吸烟者术前2周停止吸烟。术前腹腔扩容及腹肌顺应性训练腹带加压包扎•多头宽大绑带•渐进式•2-3周人工气腹•老方法新用途•500-1000ml•观察腹部肋下肩胛疼痛•恶心感•2-3次/周•2-3周•消化道准备肠道准备•心理护理•手术时间选择手术时机选择•对无切口感染史的初发疝和复发切口疝，建议在切口愈合后3-6个月行修补手术；•对有切口感染史的初发疝和复发切口疝，建议在感染控制和切口愈合后1年行修补手术；•已接受过采用修补材料行修补手术感染的复发疝，应在切口愈合1年以后再修补，并建议再次手术前取原感染切口处的皮下组织作细菌培养。如为阴性可用新材料修补，如为阳性则用抗生素治疗，待细菌培养阴性后再手术。•伴有污染创面的腹部手术切口疝使用直接缝合修补。如果缺损大，可用自体组织移植或用可吸收人工材料修补。创面污染不重，可在充分术前准备下采用聚丙稀网片修补，不宜使用聚四氟乙烯及其复合材料修补。•急诊手术时，原则上不同时使用不可吸收材料修补腹部手术切口疝。术中管理手术医生•术中抗生素使用一、二代•置胃管、导尿管•手术方式•手术操作精细手术方式的选择•开放修补腔镜修补•肌筋膜前网片置入修补法(Onlay修补法)•肌后置网修补法(Sublay术)•腹膜内置网修补法(IPOM)关闭腹壁缺损聚拢腹壁肌筋膜层重建腹壁解剖结构和生理功能术中管理麻醉医生•全麻•血气监测•补液治疗术后处理抗生素的使用•预防性•并发感染•控制血糖水平根据经验和细菌学监测指标进行调整，持续时间应根据情况而定术后处理心肺功能的监护•呼吸机支持不强求术后拔管24-48小时•补液支持量出为入限制性补液•腹腔压力膀胱测压15及时置管早期活动肠蠕动的尽早恢复术后处理引流•腹腔引流管•皮下引流管保证引流的密闭和引流的通畅引流管的去除根据引流量及时间而定。术后处理其他•腹带包扎时间在2周•早期病人可在床上活动，2～3d后可下床活动•术后3～6个月禁止剧烈活动和重体力劳动。总结•医源性预防•重视围手术期的处理谢谢!ThankYou!