TAPP

腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP)手术室2016凉凉腹腔镜疝修补的术式1经腹腔镜腹膜前疝修补术（TAPP）2完全腹腔内补片置入疝修补术（IPOM）3完全腹膜外疝修补术（TEP）4经腹腔镜疝囊高位结扎术（适用与小儿）TAPPIPOM在腹腔镜可视环境下，在腹壁疝缺损部位覆盖并固定补片，不做腹膜分离。但它会导致腹腔粘连，肠管与补片直接接触，发生肠梗阻肠粘连和补片移位等。TEP和TAPP手术操作方式基本相同，在术后并发症、住院时间、复发率等方面无明显差异。TAPP优点1术后疼痛及神经感觉异常较开放手术轻。2恢复正常活动时间短3切口并发症率低4同时能发现及治疗隐匿疝及腹腔内其他疾病5完全覆盖腹股沟区，理论上无复发的可能。缺点1费用高2技术要求高，学习时间长。TAPP适应症与开放式疝修补术相同，尤其适用复发疝和双侧疝。复发疝：可以避免原手术进路、尤其式无张力修补术后的患者。双侧疝：同样的切口治疗双侧疝。TAPP禁忌症:不能耐受全麻患者、腹腔内感染、腹膜炎并发症：包括疝手术并发症、腹腔镜手术并发症及进腹手术并发症。具体有疝复发、血肿、阴囊气肿、神经感觉异常及小肠粘连、梗阻等TAPP观察孔置于脐孔，脐与耻骨结节中点置5mmTrocar，髂前上棘内侧2橫指置5mmTrocar。（2小1大）进入腹腔，探查，观察疝的部位、大小、有无疝内容物及隐匿疝。将疝囊拉回腹腔，于疝环处切除，分离钳分离出精索，耻骨联合腹壁下动脉等结构将补片直接覆盖腹横筋膜，用钉合器将网片周围钉合于腹股沟韧带，必要时3-0微乔加固。补片钉合器，可重复使用。共12颗钉，当手柄扇形空白处出现黄色时钉合器里还剩5颗钉，当黄色占据扇形一半时剩两颗钉。TAPP1进入腹腔后首先要辨别5条韧带。1脐中韧带：位于中线，膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹。2脐内侧韧带：是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胱位于两条脐内韧带中间3脐外侧韧带：覆盖在腹壁下动脉表面的皱褶。通常在疝缺损上缘3厘米做弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱，切开中间的腹膜要避免损伤腹壁下动脉。TAPP陷窝：5条脐韧带将腹股沟部位的腹膜前区域分成三个陷窝1膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，里面有膀胱，前方有腹直肌保护。2内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟直疝突出的部位。3外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝的突出部位。TAPP直疝疝囊位于直疝三角内，要将疝囊和腹膜前脂肪完全从直疝三角中分离出来，显露后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的横腹筋膜第一层明显加厚，称假性疝囊，不可强行剥离。TAPPTAPP2疝囊的分离：斜疝疝囊突入内环口，疝囊外会有脂肪组织，较多的先切除，否则会滑入腹股沟管，引起复发。精索必须充分“盆壁化”就是将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6~8cm。这个步骤非常重要，不然补片会覆盖在疝囊上，引起复发。男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊不能粗暴导致损伤。TAPPTAPP3补片的平铺和固定通常选用10×15cm的补片，根据情况进去剪裁。补片过小是复发的重要原因。补片可采用疝固定器或缝合的方法。钉合补片应避免损伤死亡冠、危险三角、疼痛三角。TAPP死亡冠：距离耻骨联合外侧5cm的Cooper韧带常见一支腹壁下血管或髂外血管与闭孔动静脉之间的吻合支。如果此血管损伤，血管断端可能回缩至闭膜管内，出血严重且难控制。Cooper韧带：耻骨梳韧带，腹外斜肌腱膜下缘在髂前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成腹股沟韧带，韧带内侧端的一小部分纤维向下后方，并向外侧转折成为腔隙韧带，腔隙韧带向外延续附着于耻骨梳上的部分称为耻骨梳韧带。呈白色，比较坚韧，植入的网片固定于此。TAPP危险三角：在输精管和精索血管之间，其中有髂动脉、静脉通过。这个三角平面是多变的，因人而异。疼痛三角：位于精索血管的外侧，髂耻束的下方。有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经）穿过。所以不能在此区域钉合补片。TAPP术前准备麻醉：全麻体位：平卧，建立气腹后给予头低脚高患侧手臂外展供静脉输液，健侧手臂内置与身体平行。双侧疝手术时两手臂均置于身体两侧。TAPP护理诊断及措施焦虑—与担心手术及预后有关护理措施1术前访视患者，帮助患者了解手术2告知专家主刀，利用名牌效应3适当给予预后的希望TAPP有神经损伤的可能：与体位安置不当有关措施：合理安置体位，使用保护性措施。有体温过低的危险：与术中手术野暴露过多及室内温度过低有关措施：1做好保暖措施，除手术野其他地方被子遮盖2室内温度适当有烫伤的可能：与电刀使用不当有关措施：正确贴电极板，开机先机器自检，功率选择正确,去除金属物品。TAPP物品准备：布大包、衣服包、腹腔镜包、腹腔镜盒子、疝钉合器、3-0微乔缝线、显示屏、CO2瓶、电刀TAPP术中配合递无损伤抓钳常规探查腹腔，分离钳夹住疝囊将其拉回腹腔，分离钳接单极线分离周围的疏松组织，分离扩大腹膜前间隙，游离疝囊与精索粘连。补片修剪后卷成卷，头尾各缝一针固定后递给医生。放置补片，递钉合器固定补片，如有需要3-0微乔缝线留针10cm处持针器夹持递给医生加固。再次探查，UL878关腹。TAPP术前准备：戒烟，术前访视病人健教到位，术前尤其嘱病人排尿，去除金属物品。显示屏放在患侧靠床尾。上台前检查器械的完整性。术中：更换单极时，左手扶住接单极的器械，防止医生夹持的组织掉落或者移位。钉合器的使用数量心中有数，未用完切勿扔掉，灭菌后可重复使用。进腹的小纱布最好用单独包装的，清点记录。术后：检查镜头，器械的完整性。谢谢