精神科症状学

1第一章精神障碍的病因和症状学（一）1学习目标•了解：精神障碍的主要病因。•掌握：评估精神症状的主要方法。•熟悉：精神科常见精神症状的主要特征。2第一节精神障碍的病因精神障碍的病因非常复杂，到目前为止，对大多数精神障碍的病因与发病机制尚不甚明了。总的来说，精神障碍的发生主要涉及遗传、躯体等生物学因素，以及心理、社会文化等因素。3生物学因素心理因素社会因素遗传因素躯体理化因素其他生物学因素性格因素应激因素文化背景风俗习惯宗教信仰4第二节精神障碍的症状学为什么要学习症状学？精神症状的检查方法（如何获取症状）?5评估预后判断疗效确定诊断防止意外早期发现学习症状学的意义6诊断精神疾病尚缺乏有效的生物学指标如何获得症状？•观其言行，深入交谈，了解内心感受•动态观察7•精神症状是指异常精神活动通过外显行为的表现和表达，如言语、表情、动作、书写等，是精神疾病的主要表现。•原发症状和精神异常活动有直接关系也就是直接联系于病理过程的症状。•继发症状是可能与原发症状有因果关系或时间上有先后顺序，它是原发症状的一种反应。8正常精神活动的三大组成部分•认知：感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力等•情感：内心体验和外在表现•意志行为：低级意志和高级意志知情意9五、情感障碍三、记忆障碍六、意志行为障碍七、意识障碍症状学八个方面二、思维障碍一、感觉、知觉障碍四、智能障碍八、自知力障碍10一、感觉、知觉障碍•感觉指人对事物个别属性的感知，如看到绿草、听到鸟叫、闻到花香等。•知觉指人对事物各种属性的综合认识，如香蕉、桌子、图画等。111.感觉障碍（不多见）♥感觉过敏♥感觉减退♥感觉倒错♥内感性不适12♥感觉过敏又称感觉增强。病人感觉阈值降低，对一般的刺激感受性增强。如感觉柔和的光线特别刺眼、平常的关门声特别刺耳等。多见于神经衰弱、围绝经期综合征、躯体疾病恢复期的脑衰弱状态。13♥感觉减退病人感觉阈值升高，对一般强度的刺激感受性降低。如对刀割皮肤、被开水烫等强烈疼痛感觉轻微，甚至完全不能感知（后者称为感觉缺失）。多见于抑郁状态、意识障碍、癔症等。14♥感觉倒错病人对刺激产生的感觉与正常人不同或相反。如对低温刺激产生灼热感、接触棉絮时感到疼痛或麻木等。多见于癔症。15♥内感性不适又称体感异常。病人感到体内有各种不适感，甚至难以忍受，如牵扯、挤压、虫爬、游走、流动等，特点是不能明确说明部位。常引起病人不安，可继发疑病观念。多见于抑郁状态、神经症、精神分裂症等。与内脏性幻觉不同的是它不能指出体内不适的部位。162.知觉障碍（最常见）♥错觉：歪曲的知觉♥幻觉：虚幻的知觉—无中生有♥感知综合障碍17♥错觉即把实际存在的事物歪曲的感知为其他事物(对客观事物的错误感知)。如病人把输液管看成蛇，把天花板上的圆形灯罩看成是悬挂起的人头等。临床上以错视和错听多见。正常人也可见（杯弓蛇影、草木皆兵等）。多见于谵妄状态、精神分裂症等。18♥幻觉即凭空出现的知觉体验。按所涉及的感觉器官来分：幻觉*幻听幻触内脏性幻嗅、味幻视19•听幻觉—评论性听幻觉、♥命令性听幻觉（听到命令病人做某事）、争论性幻觉。听幻觉多见于精神分裂症•视幻觉—多见于器质性障碍，也见于精神分裂症等•味幻觉和嗅幻觉--常同时出现，多见于颞叶癫痫、精神分裂症等•触幻觉—多见于周围神经炎、中毒、精神分裂症、分离性障碍等•内脏性幻觉—多见于疑病妄想、虚无妄想，精神分裂症、抑郁症等。常见于某一固定的器官或躯体内部。（与内感性不适的区别）20命令性幻听的特点•突然出现•常带有威胁性•病人对其指令绝对服从建议：最好送病人住院治疗21病例：幻嗅•一患者坚信他闻到的气味是坏人故意放的，从而强化了被害妄想，病人表现棉球塞住鼻孔、拒食，诊断精神分裂症。22病例：幻听女性，26岁，精神分裂症偏执型患者入院后常给工作人员说听到空气中传播的流言蜚语，说：“我这个女人不正经，作风不正派，讲我在家炒菜时加盐和糖之类的调味品，是在菜中放白粉，公安局要来找我，叫我立即离开南通”。23病例：幻视•一位精神病患者说：看到自己家房顶上有一闪光的十字架及一具可怕的骷髅头，十字架发出的光在我家中扫来扫去，他们找死亡女神和希望女神。24错觉、幻觉与正常知觉的区别25♥感知综合障碍病人对事物整体的感知正确，但对其个别属性产生了歪曲的感知觉。例如，病人对事物大小、形状和距离等产生错误的感知；或病人感到自己的躯体或个别部位发生改变，如脸变大、鼻子变长、四肢变粗等。感知综合障碍多见于脑器质性精神障碍、精神分裂症。26病例：感知综合障碍某男，18岁，精神分裂症。诉说：“有时候我觉得整个屋子在移动，而我自己跟着房子一起在动，很难受。这屋子里的病人，变得忽大忽小，忽胖忽瘦，我自己也一会儿变大，一会儿变小，一会儿变胖，一会儿变瘦，因此感到很奇怪。”2728二、思维障碍什么是思维：它是以感知觉为基础产生的，是人类认识活动的最高形式，是人脑对客观事物间接、概括的反映。常见思维障碍类型：（联想过程：量、速度、连贯性、逻辑性与内容障碍）1、♥思维奔逸7、强迫性思维2、♥思维迟缓8、思维散漫3、思维贫乏9、♥破裂性思维4、思维中断10、象征性思维5、思维插入11、逻辑倒错性思维6、思维云集12、语词新作13、♥妄想291、♥思维奔逸特点是思维活动多、转变快，联想加速，新概念不断出现且内容丰富。病人表现为健谈、语速快，诉述自己反应快，头脑灵活。病人的思维和言语极易随环境改变（随境转移）；说话时，上下句之间的字或词出现同音或押韵（音联）；某些词汇、句子出现意义上的相近（意联）而转换主题。多见于躁狂症。“滔滔不绝、口若悬河、出口成章、下笔千言”30症状举例•女，23岁，工人。诊断双相情感障碍躁狂发作。患者进入诊室则喜形于色地向医生自我介绍地说：我叫××。医生：看样子你很高兴。患者马上接着说并挥动手臂：我当然很高兴，因为我脑子非常好使，并有使不完的劲，为了表示我对你们的感谢，我送给你们一首诗：白衣战士为人民，人民当家作主人，救人治病是楷模，个个都是好医生。接着患者用歌唱出上述内容，并且唱完一曲，又唱起了流行歌曲。这时，一位胖胖的老医生走进来，患者马上停止唱歌，转向老教授：××大夫，我一看您就知道您吉星高照，长命百岁，万寿无疆……312、♥思维迟缓与思维奔逸相反，是联想抑制，以联想速度减慢、思考问题吃力、反应迟钝为主要特点。表现为话少、语速慢、声音低沉。病人自觉脑子不灵、变迟钝，并为此苦恼、但智力与判断理解能力正常。思维迟缓多见于抑郁症。323、思维贫乏表现与思维迟缓相似，但本质不同。主要特点是联想缺乏、思维内容空虚、概念和词汇匮乏。病人缺少主动言语，说话时词穷句短。自觉脑子空空，既没什么可想，也没什么可说。对问话多做简单回答，如“是”“不知道”，类似电报式语言，语言空洞单调。病人对此常漠然处之，不以为然，常与情感淡漠、意志缺乏相伴出现。思维贫乏多见于精神分裂症、脑器质性精神障碍。思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏相伴随出现，构成精神分裂症的三项基本症状。334、思维中断又称思维阻滞，是在意识清晰、未受干扰的情况下，联想短暂中断，思维过程突然中止。表现为病人讲话突然停顿，可伴有明显的不自主感。片刻后再说话时，往往不是原来的话题。若病人感到思维是被外力夺走的，则称为思维被夺。两者都是诊断精神分裂症的重要症状。345、思维插入又称思维被强加，病人感到思考过程中不受自己意愿支配地被别人强加了不属于自己的思想，即脑子里被插入了别人的思想。思维插入多见于精神分裂症。356、思维云集又称强制性思维，指不受病人支配，大量思想强制性地涌现在头脑里。内容常杂乱多变，出乎病人意料，有时甚至是他所厌恶的，常突然出现，迅速消失。思维云集多见于精神分裂症。367、强迫性思维又称强迫观念，反复出现的概念或思维，病人明知毫无必要甚至是荒谬的，力图摆脱，却不受自己意愿支配，难以做到，因而非常苦恼。常伴有强迫动作。强迫性思维多见于强迫症。378、思维散漫思维的目的性、连贯性和逻辑性异常。病人联想松弛，内容散漫，使人感到交流困难。思维散漫多见于精神分裂症，严重时可发展为破裂性思维。389、♥思维破裂：为精神分裂症的特征性思维障碍又称破裂性思维，是精神分裂症的常见症状，突出表现是联想断裂、思想内容缺乏内在联系。表现为病人意识清晰，但在其言谈或书写中，虽单独语句在结构和文法上正确，但主题与主题之间，甚至语句之间，缺乏内在意义上的联系。整段内容让人不能理解。严重时，言语支离破碎，成了词的杂乱堆积，称为语词杂拌。破裂性思维多见于精神分裂症。意识障碍时出现语词杂拌，则称为思维不连贯。39症状举例女，23岁，精神分裂症。患者在查房时主动谈道：“我1997年去澳大利亚留学的，现在我很高兴，你们吃过早饭吗？南通的空气很差，前几年国家形势大好……”医生问：“你叫什么名字？”患者答：“你上课，水就哗哗地响，人民都兴高采列，我的眼睛不好，有两个问题不懂，我想参加运动会，我的手指甲不好...”4010、象征性思维属于概念转换，是形象概念与抽象思维间的联想障碍。病人以一些很普通的概念、词句或动作来表示某些特殊的、除病人自已外别人无法理解的意义。正常人可有象征性思维，如以五环象征奥运、红旗象征革命等，能为人们所理解。病人以一些无关的具体概念、词句或动作来表示只有病人能理解的抽象概念，不经病人解释，旁人无法理解。如某病人反穿衣服，以表示自己“心胸坦荡，表里如一”。象征性思维多见于精神分裂症。41症状举例•女，36岁，精神分裂症妄想型。•患者入院时穿着红毛衣，红裤子，不肯换医院的兰色病员服，入院后拆掉了病房暖气管的木架子，并要抱着暖气管睡，第二天以红毛线将自己的床和暖气管连在一起，病情好转后患者对这些现象作了解释：“红色代表共产党，兰色代表国民党，穿红衣、红裤而拒绝医院内的制服表示自己拥护共产党，拒绝跟国民党走；暖气管是用钢做的代表工人阶级，工人阶级不能有架子，所以要拆掉木架子；抱暖气管睡象征知识分子和工人阶级接近；用红毛线系铁床和暖气管象征知识分子和工人阶级以无产阶级思想团结起来。”4211、逻辑倒错性思维主要特点为推理缺乏逻辑性，十分荒谬，既无前提，也无根据，古怪离奇，不可理解，甚至因果倒置。如病人解释其不吃肉原因时说：“因为肉是动物的尸体，而人是动物进化的，所以我不能吃自己的尸体。又想动物是植物进化的，因此蔬菜也不能吃。又想到植物是长在土地上的，因此不能站在地上等等”逻辑倒错性思维多见于精神分裂症，也可见于某些病态人格。4312、语词新作病人自创符号、图形、文字表示只有自己才懂的含义。病人创造出来的词或字有时是几个概念的缩合，有时是对无关概念的改造加工。如“犻”代表狼心狗肺；“％”代表离婚等。语词新作多见于青春型精神分裂症。44454613、♥妄想是一种病态的推理和判断，内容往往缺乏客观依据，与事实不符，但病人坚信不移，无法被说服。一种病理的信念，病与非病的分水岭。是思维内容障碍中最重要最常见的症状。妄想的三大特点：歪曲事实，甚至荒谬离奇坚信不移，无法说服个人独有，连最亲近的人也无法理解47常见的妄想类型♥关系妄想♥被害妄想♥钟情妄想♥影响妄想♥罪恶妄想夸大妄想♥嫉妒妄想疑病妄想被洞悉感48（1）♥关系妄想：又称牵连观念病人把周围环境中一些实际与他无关的现象都认为与他本人有关。常与被害妄想交织在一起。如病人坚信电视、广播、报纸中的内容都与他有关，别人咳嗽、吐痰、关门、谈笑等，都是针对他，或在“暗示”、“影射”他。关系妄想多见于精神分裂症。49症状举例女，20岁，精神分裂症。患者在学校的宿舍里，同寝室的同学关门的声音稍大就认为是对她有意见，咳嗽一声是看不起她，上铺的同学睡觉时翻身，她认为是故意干扰她。有一次人民日报的社论谈养猪，就是说我，说我就是猪。50（2）♥被害妄想：是最常见有妄想之一病人毫无根据地坚信自己被某个人、某些人或某一集团跟踪、监视、诽谤、迫害、隔离等。它往往从怀疑开始，进而出现关系妄想，发展成被害妄想。在妄想支配下可出现拒食、控告、逃跑，甚至伤人、自伤、自杀等行为。被害妄想多见于精神分裂症及偏执狂。51症状举例男，3