骨关节影像诊断学

骨关节影像诊断学昆明医学院医学影像学专业昆医附一院医学影像学科张丽芳副教授第一节X线检查方法一、普通检查：X线检查方法是骨关节影像诊断的基础的首选方法；首选摄片，一般不用透视；摄片时需注意以下三点：1、正、侧位2、包括邻近器官的关节及软组织3、必要时加摄健侧对照分析二、特殊检查：1、体层摄影2、放大摄影：用于观察局部骨小梁结构和小的骨关节三、造影检查：1、关节造影2、血管造影四、CT检查发现骨肌肉细小的病变2.5mm是CT的优势；显示结构复杂的骨关节结构，对关节、胸部、脊柱、骨盆的创伤应列为常规检查；X线片可疑病变如隐性骨折；滑膜增生；显示骨破坏区内部及周围结构，如骨囊肿其周边有硬化；五、MRI检查1、早期观察骨髓内病变首选MRI；2、观察股骨头坏死、早期占优势是股骨头缺血坏死、早期诊断的首选；3、显示关节内结构及韧带明显优于CT；4、观察骨挫伤及隐性骨折；5、观察脊柱椎间盘的病变。第二节正常X线表现一、骨的结构与发育1、骨的结构：由骨细胞、骨基质、矿物盐和纤维组成；骨的细胞包括：成骨、破骨和骨细胞；分致密骨和松质骨两种；2、骨的发育：包括骨化与生长；骨化有两种形式，膜化骨和软骨内化骨。二、长骨的X线表现1、小儿骨骼小儿长骨可分为：骨干、干骺端、骺及骺板。2、成人骨骼：骺与干骺端结合，骺线消失，分骨干和骨端；三、四肢关节包括骨端、关节软骨和关节囊；关节软骨和关节囊为软组织密度不显示；骨性关节面之间呈半透明的影像为关节间隙，X线影像上的关节间隙包括关节软骨、解剖关节间隙和少量滑液三个部分；四、脊柱脊柱由脊椎、椎间盘组成；第三节基本病变一、骨骼的基本病变（一）骨质疏松1、定义：一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，骨皮质变薄，哈氏管扩大、骨小梁减少；2、X线表现：骨密度减低，长骨表现为骨小梁变细、减少，间隙增宽，甚至出现骨皮质分层、变薄。在脊柱椎体内结构呈纵行条纹，椎体边缘皮质变薄，重则椎体内结构消失，变扁。3、见于多种疾病：广泛性骨质疏松局部性骨质疏松（二）骨质软化1、定义：指一定单位体积内骨组织有机成份正常，含钙、矿物质含量减少，组织学上显示为骨样组织钙化不足。2、X线表现：骨密度减低，以腰椎、骨盆为明显，承重骨骼变形，可见假骨折线，骨质软化与骨质疏松不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊。3、骨质软化是全身性骨病，常见生长期出现佝偻病，成人为骨软化症，影响钙盐沉积不足的因素均可导致骨质软化。如维生素D缺乏、肠道吸收功能减退。（三）骨质破坏1、定义：局部骨质为病理组织所代替造成骨组织的消失，可由病理组织本身或由它引起破骨细胞生成和活动增强所致。2、X线表现：骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏或骨质缺损，其内无骨质结构。3、骨质破坏是骨质疾病的重要X线征象，见于炎症、肉芽肿、肿瘤或肿瘤样病变。（四）骨质增生硬化1、定义：指一定单位体积内骨量的增多，组织学上为骨皮质增厚，小梁增粗、增多，是成骨增多或破骨减少所致。2、X线表现：骨质密度增高、伴或不伴有骨骼的增大，骨小梁增多、增粗、密集，皮质增厚致密。3、局限性骨增生见于慢性炎症、外伤、良性骨肿瘤、骨肉瘤或成骨性转移瘤。普遍性骨增生见于氟中毒、甲旁低。（五）骨膜增生（骨膜反应）1、定义：骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生，其表示有病变存在，组织学上骨膜内层成骨细胞增多，出现新生骨小梁。2、X线表现：呈细线状、花边状、层状、放射状致密影，并与骨皮质平行。3、多见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血；（六）骨质坏死1、定义：是骨组织局部血供中断所致的代谢停止，坏死的骨质称为死骨，组织学为骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩。2、X线表现：局限性内骨质密度增高。3、多见于慢性化脓性骨髓炎，骨缺血性坏死，外伤骨折后。二、关节的基本病变1、关节肿胀2、关节破坏3、关节退行性变4、关节强直5、关节脱位第四节常见骨关节疾病的影像诊断一、骨关节外伤（一）骨折：以长骨骨折和脊椎骨折常见；长骨骨折：骨骼断裂，骨连续性中断，X线可见骨折线即不规则透明线；1、分型：按程度分为不完全性、完全性骨折；按骨折线走行分线形、星形、横形、斜形、螺旋形骨折；按骨碎片分撕脱性、嵌入性、粉碎性骨折；2、骨折对位对线：3、骨折愈合：骨折血肿机化纤维性骨痂骨样骨痂骨性骨痂；4、骨折的并发症：延迟愈合或不愈合、畸形愈合、外伤后骨质疏松、骨关节感染、骨缺血坏死、关节强直、关节退变、骨化性肌炎；5、儿童骨折特点：骺离骨折、青枝骨折脊椎骨折：胸椎下段和腰椎上段常见，分椎体和附件骨折；X线表现为：椎体压缩呈楔形，相邻椎间隙正常；（二）关节脱位：以肩和肘关节常见二、骨关节化脓性感染1、化脓性骨髓炎分急性和慢化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎发病急高热及中毒症状局部红肿热痛；X线表现：不同范围的骨质破坏骨膜增生和死骨；慢性化脓性骨髓炎临床可见排脓的瘘管X线表现：骨质增生硬化明显骨干增粗髓腔闭塞；2、化脓性关节炎多见于髋、膝关节，常单发；急性期：表现为关节囊的肿胀、关节间隙的增宽，骨性关节支重面较早出现骨质破坏；愈合期：以修复为主，表现为骨质增生硬化，出现骨性强直；三、骨关节结核（一）骨结核分为骨骺干骺端结核和骨干结核；骨骺干骺端结核X线表现局限性类圆形骨质破坏区边界清楚、无明显骨质增生其中可见沙粒样死骨骨骺对结核无阻抗作用，易形成关节结核。骨干结核发生于长骨和短骨：骨干结核X线表现：骨质疏松囊性骨质破坏皮质变薄骨干膨胀，（二）关节结核分为骨型和滑膜型关节结核，以后者多见；X线表现：早期为关节囊及软组织肿胀，间隙增宽，骨质疏松，继而出现非支重面的骨性关节面骨质破坏，间隙变窄，愈合多以纤维性强直为主；（三）脊椎结核以腰椎多见，其次为胸椎；X线表现有三大特点：1、椎体骨质破坏，2、椎间隙变窄或消失，3、寒性脓肿；第五节骨肿瘤的影像学诊断2、造影检查早期诊断和鉴别诊断1、摄片常规正侧位片一、检查方法3、CT检查观察肿瘤与周围组织的关系、侵范范围、软组织肿块以及有无钙化，对软骨肉瘤的定性诊断帮助极大；4、MRI检查观察骨肿瘤累及骨髓的情况，为手术治疗提供解剖依据。原发性骨肿瘤骨附属组织肿瘤良性恶性骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤骨软骨瘤、巨细胞瘤、骨瘤、软骨瘤、软骨母细胞瘤良性恶性骨血管瘤、脊索瘤、造釉细胞瘤尤文氏瘤、骨髓瘤、骨网织细胞肉瘤继发性骨肿瘤癌、肉瘤、神经母细胞瘤、淋巴上皮癌。二、骨肿瘤的分类三、影像学分析方法良性恶性生长情况生长缓慢，不侵及邻近组织，可引起压迫移位；生长迅速，容易侵及邻近组织；局部骨质变化膨胀性骨质破坏，与正常骨分界清楚；皮质变薄，保持其完整性；无瘤骨形成；浸润性骨质破坏，与正常骨分界不清，皮质中断、缺损；有瘤骨形成；骨膜增生一般无；多种形式骨膜增生，骨膜新生骨被肿瘤破坏；周围软组织变化多无肿胀或肿块，若有肿块，其边界清楚；软组织肿块，与周围分界不清；血管造影周围血管受压、拉直、移位、分离等改变；出现肿瘤性病理性血管、新生毛细血管丛，动、静脉瘘，动脉中断、缺损；转移无有良恶性骨肿瘤的鉴别诊断（一）发病率：1、良性骨肿瘤中骨软骨瘤多见，骨瘤、软骨瘤、巨细胞瘤次之；2、恶性骨肿瘤中原发者以骨肉瘤多见，转移瘤亦多见；（二）年龄：多数骨肿瘤年龄分布具有相对规律性，对诊断具有参考价值：婴儿多为转移性神经母细胞瘤，童年及少年好发尤文氏瘤，青少年多为骨肉瘤，40岁以上者多为转移瘤和／或骨髓瘤。（三）症状与体征：良性骨肿瘤少有疼痛，压痛不明显，肿块边界清楚；恶性骨肿瘤疼痛为首发症状，且为剧痛难忍，压痛明显，肿块边界不清，病程短，发展快，伴有恶病质征象：消瘦、贫血等。（四）实验室检查：血、尿、骨髓；1、良性骨肿瘤血、尿、骨髓均正常；2、恶性骨肿瘤常有变化，如：骨肉瘤：碱性磷酸酶增高，尤文氏瘤：白细胞增高，转移瘤和骨髓瘤：血钙增高，继发性贫血，骨髓瘤：血清蛋白增高，尿中可查出Bence-Jones蛋白。四、常见病的影像学诊断（一）骨巨细胞瘤（GCT）起源于骨骼非成骨性结缔组织的骨肿瘤，由于肿瘤的主要组织细胞类似破骨细胞，故又称破骨细胞瘤（osteoclastoma)，以20~40岁多见。病理分型：良性：Ⅰ级；骨皮质变薄、膨胀形成菲薄骨壳；生长活跃：Ⅱ级；肿瘤穿破骨壳长入软组织；恶性：Ⅲ级；骨皮质反应性增生，软组织肿块。X线表现：好发于四肢长骨，以股骨下端、胫骨上端、桡骨下端常见；1、偏心性、囊状膨胀性骨质破坏，皮质变薄形成骨壳，其内有多个骨嵴呈典型皂泡状改变；2、单一囊状破坏，其破周有筛孔样改变，边缘无硬化；3、肿瘤穿破骨皮质，形成软组织肿块，在软组织肿块内可见断续不连的骨壳。鉴别诊断：良性骨巨细胞瘤需与骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、软骨瘤相鉴别；鉴别要点：骨巨细胞瘤破坏边缘无硬化，破周有筛孔样改变，而骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、软骨瘤等周围边缘有不同程度硬化；恶性骨巨细胞瘤需与骨肉瘤鉴别；鉴别要点：恶性骨巨细胞瘤软组织肿块内有骨壳形成，呈断续不连，而骨肉瘤软组织肿块内有瘤骨形成（云絮状、针状、斑块状密度增高影）（二）骨肉瘤起源于骨间叶组织最常见的恶性骨肿瘤，多见于青年男性较多，好发于股骨下端、胫骨上端、肱骨上端，干骺端为好发部位；临床表现：疼痛、肿胀、功能障碍，皮肤表面有浅静脉怒张，皮温增高，病程短，发展迅速。X线表现：干骺端髓腔内不同程度，不规则骨质破坏和增生，肿瘤向外侵蚀骨皮质，累及骨膜，出现骨膜反应，肿瘤破坏骨膜新生骨后在残端形成Codman三角，肿瘤侵入周围软组织形成软组织肿块，其内可见瘤骨。根据X线表现与进展程度不同又分为三型：成骨型：以瘤骨形成为主，骨膜增生较明显；溶骨型：骨质破坏为主，广泛破坏可引起病理性骨折；混合型：多见，成骨与溶骨程度大致相同。祝同学们学习进步！