骨性关节炎鉴别诊断

针刀治疗骨性关节炎及鉴别诊断思路一、骨性关节炎的概念骨性关节炎包括哪些内容？为什么针刀治疗骨性关节炎第一次疗效明显，而以后有的病例疗效不明显？或无效？膝关节的针刀医学的精细解剖是什么？膝关节骨性关节炎的发病机理是什么？膝关节的骨与骨性关节炎的关系是什么？针刀治疗是否能解决所有骨性关节炎的问题？膝关节骨性关节炎与体内的炎症介质、神经多肽、免疫细胞因子水平的改变有相关关系。对90例膝关节骨性关节炎和30例正常对照组血清中的测定，结果显示（P0.01）明显高于正常对照组。尤其是免疫细胞因子IL-6在膝关节骨性关节炎发病中起一定的作用。膝关节的精细解剖（图片）半月板：半月板是两个月牙形的纤维软骨，位于胫骨平台的内外侧关节面上。横断面呈三角形，外厚内薄，上面呈凹形，和股骨内外髁相吻合，下面为平的，与胫骨平台相接。使膝关节稳定性增加。关节炎是泛指一组累及关节的炎症性疾病，即病变损害的是人体的关节。呈现红、肿、热、痛、功能障碍的炎症表现，或病理上构成关节的各种组织有变性、渗出、增生性改变才称得上关节炎。因此，关节痛≠关节炎≠风湿病。二、骨性关节炎的鉴别诊断概述：针刀治疗骨性关节炎有明显疗效，尤其对那些惧怕手术的患者看到了一线希望，但疗效的好坏，除了针刀治疗的操作技术，很重要的是要有个明确的诊断，否则疗效不佳或治疗后更加严重。例如：膝关节骨结核如按创伤性关节炎治疗，其后果是严重的。因此，骨性关节炎的鉴别诊断就显得非常重要了。下面详细说明：（一）风湿性关节炎是由溶血性链球菌毒素引起的一种变态反应。多见儿童和青年。以急性发病和关节肿痛起病。主要侵犯大关节：膝、踝、腕、肘、肩等。表现为红肿热痛、功能障碍。其特点为游走性，一处炎症消退另一处关节起病。有些患者可出现皮下结节。血中抗链球菌溶血素（A.S.O）阳性，抗链激酶（+），抗透明脂酸酶（+），血清类风湿因子（-）。X线片显示骨质无异常。炎症消退后不留永久性损害，如变态反应累及心脏瓣膜可引起风湿性心脏瓣膜病。（二）类风湿性关节炎是一种慢性多关节炎症为主的全身性疾病。分中枢和周边型两型，中枢型以侵犯脊柱和大关节为主；周边型以侵犯手、足小关节为主，常呈对称性，早期为受累关节肿、痛、发僵、功能障碍；晚期则关节变形。在中国患病率为0.3%，见于任何年龄，高发期20～40岁，女性在40～60岁，女：男=2-3：1。类风湿性关节炎的实质是骨关节滑膜受损，关节因炎细胞积聚出现红、肿、热、痛。炎症严重时侵犯整个关节，破坏软骨及骨，导致变形、僵硬、僵直而无法活动。活动期的RA中有5～15%的患者会出现皮下结节。是由炎性侵润所致成纤维组织，分布很广。好发于关节伸侧、头皮，如发生在肋膜、眼睛时会导致严重后果。根据1987年美国风湿病学院的简单而准确的诊断标准：（1）、是否有关节或关节周围的晨僵，且超过一小时以上；（2）、是否有三个以上关节发生肿胀现象，且由医师而定；（3）、肿胀关节是否包括手部的近侧指关节、掌指关节、腕骨间关节；（4）、关节肿胀是否有对称性；（5）、是否在身体特定部位发现皮下结节（类风湿结节）；（6）、类风湿因子检测（+）；（7）、X光检查：骨关节边缘侵蚀，关节周边骨质疏松；说明：（1）～（4）条必须存在6周以上。按此标准，如果一名患者符合上述7项中的4项以上，就可以被认定为患有RA。在19世纪中叶以前，人们往往将两者混为一谈，随着科学的发展，认识到两者相似但又不同。一个有游走性，一个相对固定；一个不留畸形，一个留有畸形；一个易并心脏侵害，一个不侵害心脏；一个易治，一个难治。RA类似风湿性关节炎而又不是，故称“类风湿性关节炎”。（三）结核性关节炎初期为结核性滑膜炎，表现为有结核中毒症状，当滑膜结核进一步破坏骨关节时，称为骨关节结核，此类型的软变过程中，患者往往有高热出现，易误诊为化脓性关节炎。还有一种值得特别关注的“结核样风湿症”，表现与风湿性关节炎非常相似，是结核菌毒素引起的变态反应性关节炎。此病好发生在青年而存在肺或淋巴腺结核者。主要侵犯指、腕、踝和膝关节。可有结节性红斑，结核菌素试验（+），类风湿因子（—）。此病初期很难与风湿和类风湿性关节炎鉴别，往往是在按后者治疗一段时间，不但无效反而病情加重，医者此时应想到“结核样风湿症”的可能。更难鉴别者，不能不做关节镜及活体组织检查来确诊。（四）色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）是指任何慢性滑膜炎时，反复出血使滑膜变暗，滑膜深层增厚形成绒毛状，伴有色素沉着，形成结节。是一种炎性物造成的增殖性反应。临床上分弥漫型、局限型两种。病因目前尚不明确，常发生在膝关节滑膜、鞘膜和滑囊。X线显示膝关节周围软组织密度升高，以膑上囊、膑下囊为甚，典型者呈结节分叶状。多数膝关节结构变模糊。本病发病因素不十分明确，目前认可的有：局部脂肪代谢紊乱、外伤、局部滑膜慢性炎症、肿瘤样变性。其中以肿瘤样变性为大多数学者所接受。因此，本病有类肿瘤样病变的称呼。因病变广泛时切不净有复发可能，反复可发展成滑膜肉瘤，，故有人称之为“潜在性恶化肿瘤”，但大多数为良性肿瘤过程。诊断要点：关节反复肿胀、疼痛、活动受限。病灶侵及软骨面部分病例会出现关节绞锁或弹响，故应于半月板损伤相鉴别。典型者可在屈膝时触及结节样改变，穿刺有血性、淡黄色、咖啡色液体。关节镜及活体组织检查可进一步确诊。MRI检查有助于无创诊断，增厚的滑膜在T1呈等或低信号，T2上呈稍高信号。关节间隙变窄或增宽，邻近骨端可出现压迫性缺损，应与骨性关节炎鉴别。（五）感染性关节炎病原体直接侵犯细菌毒素或代谢产物引起的细菌金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌、链球菌等其细菌毒素或代谢产物、异种蛋白质等的变态反应性疾病并发症败血症、寒战、高热、关节肿痛、功能障碍骨髓炎毒血症无骨并发症对称性不对称多对称关节穿刺获得脓性物并可培养出细菌阴性易侵犯部位直接侵害局部金黄色葡萄球菌毒血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜炎后关节炎、布氏杆菌性关节炎等X线表现关节局部钙、骨质侵蚀、关节间隙变窄不明显结局留下永久性破坏不留永久性破坏（六）神经性关节炎（夏科氏关节）医学上所说的神经性关节炎，是指脊髓空洞症、脊髓痨、半身不遂、截瘫和周围神经损伤的神经系统疾病，可引起骨与关节软骨的广泛破坏。原发的神经病变可以造成关节深部感觉障碍，从而对关节的磨损、震荡、挤压、劳损不能察觉因而也就不能自主地保护和避免。而神经营养障碍使修复能力低下，使患者在无感觉下造成关节软骨破坏、关节囊、韧带松弛，易形成关节脱位和链枷关节。X线可见游离体、骨赘、硬化、关节间隙变窄或增宽、周围软骨组织钙化等。关节肿胀、无力、活动过度、不稳、无痛是本病的特征。结合X光检查及找到原发病即可诊断。治疗办法不多，以保护为主，针刀治疗本病效果不佳。诊断依据：（七）月经周期性关节炎是指关节炎的发作与月经周期相关，多发生在来月经前2—3天，表现为关节肿胀、发热、疼痛。来月经后症状逐渐减轻，月经过后症状自行消退，下次月经同样出现。其发病原因是关节滑膜中有子宫内膜组织，是胚胎发育中残留的子宫内膜，因而也有月经周期性改变。多发生在手指小关节、膝关节和踝关节。一般对症治疗效果佳。（八）强直性脊柱炎从前认为是类风湿性关节炎的一种变种，其实两者各异。鉴别点：绝大多数是男性发病；年龄在15～30岁；与遗传基因有关，有家族史；HLA—B27阳性高达90～95%；类风湿因子试验（—）；类风湿结节少见。主要侵犯骶髂关节和脊柱，四肢大关节也可侵犯。导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱呈竹节状，手足关节极少发病；如四肢关节发病大多为非对称性，属良性自限性疾病。（九）Reiter氏综合症（又称Reiter氏病）男性多见，年龄在20—40岁，反复发作的多关节炎。主要发生在下肢，骶髂关节及脊柱。伴有泌尿和生殖道炎症；可有腹泻、结膜炎、虹膜炎、粘膜和皮肤病变也常见。以膝、踝、蹠趾及趾间关节受累为常见。起病急、受累关节不对称，皮肤出现红斑，压痛明显，跟腱炎或蹠腱膜炎明显，可发生痛性后跟综合症，与跟骨痛的病征易混淆。骶髂关节炎可引起强烈的下半部疼痛。三个月内症状可自行缓解。多发者可伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹，继之可出现脊柱炎。血清类风湿因子（+），应与类风湿相鉴别。（十）肠病性关节炎溃疡性结肠炎和局限性回肠（克隆氏病），约20%合并关节炎，强直性脊柱炎约10%合并肠病。说明这些病之间的发病机理有一定的内在联系。肠病性关节炎分两型：①周围关节炎。先有慢性肠病后发生关节炎，不对称，有自限性，一般不出现侵蚀性病变，如有也轻微。以膝、踝、腕最多见，同时伴发结节性红斑。类风湿因子（—）②肠炎伴发强直性脊柱炎。病变主要在脊柱和骶髂关节。X片与典型强直性脊柱炎没有区别。因此，在针刀治疗“强脊”的同时要治疗肠病。（十一）银屑病性关节炎（又称牛皮癣性关节炎）病变多发生在手、足关节，骶髂关节和脊柱也常受侵害，膝关节偶尔可见，早期就可呈强直性改变。脊柱中以颈椎多见。无皮下结节，血清检查（—），血沉可增快，有时血尿酸增高。本病诊断成立的前提必须有牛皮癣的诊断。（十二）系统性红斑狼疮多见于青年女性，面部有蝶形红斑，合并有心、肾、肺、脑等多脏器损害，常见雷诺氏现象，而皮下结节罕见，可查到狼疮细胞。其关节炎之表现与类风湿性关节炎相似，不再重复。（十三）痛风性关节炎本病近20年来有明显增多趋势，早期与类风湿性关节炎易混淆。多见男性，好发部位以第一蹠趾多见，其次为踝、膝、肘、腕、手指关节。起病急，数小时出现关节红、肿、热、痛，严重时不能触摸，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛风结节（痛风石），可以局部骨质破坏或畸形。血尿酸明显升高，常在357μmol（6mg/dl）以上。活检可见到针状尿酸结晶。饮用啤酒或肝、肾内脏食物多可诱发本病。（十四）良性关节痛关节痛不都是关节炎，有很多人在天气变化前有不同程度的关节痛，一般无红肿，几小时或几天后自行缓解，平时无任何不适。各种检查：化验、X光片、CT、MRI均无异常。关节痛反复发作，但多年后仍无异常，不留任何后遗症，甚至组织、器官也不受累。与A组溶血性链球菌感染后引起的变态反应或过敏反应而导致的风湿与类风湿性关节炎有本质差别。因对人没什么最终损害，故冠名“良性关节痛”。（十五）幼年型类风湿性关节炎是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为主要特点，并伴有全身性多系统受累，包括关节、皮肤、肌肉、淋巴结、肝、脾受累。年长以关节症状为明显。