骨折与脱位-诊断分型及治疗二

II上肢1.肩关节和肱骨近端•肱骨头的前脱位是最常见的一种（95%）。进一步可分为喙突下（最多）、关节盂下、锁骨下和胸廓内脱位。67-76%的病例伴有大结节背侧的肱骨头塌陷骨折，还有50%病人伴随相连接的关节盂下缘的骨破裂（Bankart损伤）。•后脱位少见，占所有肩关节脱位的2-4%。75%的病例合并前肱骨头塌陷骨折。伴小结节撕脱联合损伤预计占病例的25%，但常常被忽略。•上脱位和下脱位非常少见，下脱位的特殊形式是直立性脱位（由极度外展创伤产生，关节头外旋到关节盂下而肱骨干直立在上方）。•诊断•前脱位：疼痛，可见到和触摸到肩峰下塌陷。上臂不同程度外展。手不能放在对侧肩上（Dugas征阳性）。•后脱位：疼痛，可见到和触摸到肩峰下塌陷。上臂处于外展位，肩关节活动受限。•直立性脱位：上臂外展在头侧。•常见伴发损伤•前脱位：肱骨头后方塌陷，不同程度的前唇-囊复合体撕脱，可能还有骨撕脱或关节盂前缘骨折；大结节骨折；40岁以上出现肌腱袖破裂；腋神经损伤，部分臂丛损伤。•后脱位：头区前方出现Hill-Sachs损伤，关节窝区后方出现Bankart损伤。•直立性脱位：并发唇囊复合体撕脱的大结节骨折；40岁以上出现肌腱袖破裂。•治疗•新鲜脱位复位必须在无痛或麻醉条件下，根据Arlt、Kocher、Hippokrates法进行。20岁时再脱位的概率大约为90%，30岁时再脱位的概率大约为50%。•进一步的不同措施：脱位骨折（大结节骨折、唇缘撕脱）进行手术。•根据病人工作进行安全的稳定：稳定手术（开放、关节镜）。•否则保守治疗：固定2-3周，此时注意肩关节活动。陈旧性脱位主要是在麻醉条件下复位。如果脱位长达数周或数月必须手术复位。2.肱骨近端•损伤机制•相对年轻的老人由强烈的直接损伤引起（跌倒、摩托车事故等）。•超过50岁的可以因细微的直接创伤引起或由上肢伸展位跌倒引起。•很少由电休克或癫痫大发作引起。•轻微创伤引起的病理骨折（MM、转移代谢性疾病。骨折分类•AO分类法•AO分类法区分为3组•A组包括关节外骨折，即2段骨折（简单的结节撕脱和外科颈骨折）。•B组为2处或3段骨折肩关节脱位的外科颈骨折，一个结节骨折。•C3段或4段骨折组包括合并或不合并肩关节脱位的解剖颈骨折。大结节撕脱11A1外科颈嵌插11A2外科颈移位11A3关节外3段骨折，外科颈嵌入11B1关节外3段骨折，外科颈处非嵌插骨折11B2合并肩关节脱位的关节外3段骨折11B3关节内，轻度移位骨折11C1关节内脱位骨折11C3关节内，合并明显移位的嵌插骨折11C2•诊断：疼痛，姿势固定，肩关节活动受限，摩擦音，肿胀，血肿。•常见伴发损伤：•旋转肌肌袖破裂：活动受限，在复原的方向上主动被动（外展-上抬受损）。•神经损伤：腋神经损伤（复杂骨折有30%出现损伤），伴有三角肌轻瘫与神经自律性减弱，伴发相应躯体损伤的臂丛后根损伤。•血管损伤：大约5%的4段骨折病人出现腋动脉破裂和血栓形成。•临床：•外周血管搏动减弱，感觉异常，发绀，显著肿胀。•慢性合并症：旋前、后动脉血供中断引起的肱骨头坏死。•胸壁创伤：•在全部4段骨折中出现率为2.5%，•外科颈骨折移位伴发气胸和气血胸的胸内损伤罕见。治疗:•肩关节长期处于固定位(7-10天)关节囊迅速挛缩导致疼痛性肩强直。•无论是保守或手术，各种治疗目的是使关节早期活动。•没有或很少移位保守治疗(解剖位置好、肱骨头结节完整的2段骨折)。•结节上附着肌束的牵拉可引起骨折块移位。大结节后上方移位对肩峰下产生冲击引起疼痛强直，外展受限，应行手术。•具有高度肱骨头坏死危险的骨折：•4段高骨折(11C)脱位骨折(11C3)球形骨折(外科颈)(11C)•青年人治疗目标是解剖复位。•老年人由于骨质疏松和骨质破坏，应尽量选用钢丝张力带内固定。3.肱骨干•损伤机制•直接力作用（工业和汽车事故）•通过作用于臂的间接外力作用•整个上肢的强力旋转骨折分类•AO分类：•简单骨折（12A）•2段骨折•粉碎骨折（12B）•3段骨折•复杂骨折（12C）•有2个中间片段•有3个中间片段•超过3个中间片段•诊断•疼痛、肿胀、血肿、错位•运动受限、闭合/开放骨折•常见伴发损伤：•桡神经损伤，但横断骨折和粉碎性骨折=90%的神经损伤是可逆的。治疗•保守治疗：Desault或Gilchrist绷带、Sarmiento吊带•手术治疗：开放性骨折、伴发血管或神经损伤、多处创伤病人的骨折和同一肢体联串骨折需要手术稳定。一般使用钢板或闭合性髓内钉。伴有广泛组织损伤的开放性骨折用外固定器进行稳定。•病理性骨折肿瘤切除后，可用骨水泥和钢板或髓内内植物固定。•可能的并发症：•手术后运动时疼痛可能提示不稳定。•骨折缝隙、内植物处的骨质溶解，二次内植物移位和骨痂形成提示骨折不稳定。•局部红肿及炎症增大，骨折和内植物区骨质溶解是可能感染的放射学征象。•4个月后的错位意味着延迟愈合。8个月后的断端硬化提示假关节。•对营养不良性假关节，在骨折部位使用钢板或交锁式固定针直到愈合，同时要植骨。4.肘•骨折AO分类：•关节外13A•关节内单髁13B•关节内双髁13C上髁骨折：外上髁13A1干骺端(简单骨折13A2粉碎骨折A3)关节内单髁外侧、失状走向13B1内侧、失状走向13B2冠状走向13B3关节内双髁：干骺端和关节简单走向骨折13C1关节内粉碎骨折13C3关节内简单骨折、干骺端粉碎骨折13C2诊断：•疼痛、肿胀、血肿•功能受限•骨折范围邻近神经的偶发损伤（正中、尺、桡神经）•髁上伸展位骨折导致肱动脉损伤，偶发桡神经、尺神经麻痹或断裂。•常见伴发损伤：桡骨小头骨折•软组织合并损伤：•尺神经损伤少见，并发于内上髁骨折、关节内双髁骨折。•桡神经和正中神经损伤少见，因关节外横断骨折•肱动脉损伤经髁和髁上横断骨折引起的非常少见，所有的伸展型骨折•可能的并发症：•骨折片断坏死或吸收；延迟愈合；因过度负重的情况下局部出现不稳定或因不稳定的内固定刺激形成大量骨痂；内植物断裂；假关节；•错位；感染；关节病。治疗：•保守治疗：石膏夹板关节桥固定器•手术治疗：开放复位和稳定的内固定的目的是重建肱骨远端解剖，减少错位和不稳定性，尽可能早期活动。•单髁骨折根据骨折片的大小用螺丝钉或钢板内固定。•双髁和髁上骨折用2个钢板分别进行外侧柱和内侧柱的稳定。•复杂关节内骨折采用鹰嘴截骨入路尽可能的解剖重建。用张力带进行鹰嘴的内固定。•髁上和双髁骨折在明显骨质疏松症的情况下偶尔仅用2对交叉Kirschner针，之后使用石膏夹板固定4-6周。5.桡骨近端和尺骨近端•损伤机制：•在前臂旋前位肘关节伸直的情况下跌倒手着地。力通过桡骨传导至肘，桡骨小头挤压肱骨小头。在内翻或外翻应力的作用下出现颈部、中央塌陷性或粉碎骨折或出现边缘劈裂骨折。肱骨小头可出现骨和软骨的损伤。骨折分类（AO）：•A2和B2累及桡骨小头，而A3、B3和所有的C骨折是桡骨和尺骨联合损伤。•关节外骨折21A2•桡骨结节撕脱2.1•简单桡骨颈骨折2.2•桡骨颈粉碎骨折2.3•累及关节面的骨折21B2•简单骨折2.1•无关节面压缩的粉碎骨折2.2•有关节面压缩的粉碎骨折，•且伴骨折片段移位2.3按照AO分类的划分：•尺骨和桡骨的关节外骨折21A3•尺骨和桡骨简单骨折3.1•一骨的简单骨折和另一骨粉碎骨折3.2•两骨的粉碎骨折3.3•伴有另一骨关节外骨折的一骨关节内骨折21B3•尺骨关节内骨折和桡骨关节外骨折3.1•尺骨关节外骨折和桡骨关节内简单骨折3.2•伴有关节面受累的一骨粉碎骨折3.3尺骨和桡骨的关节骨折•尺骨和桡骨关节简单骨折21C1•-鹰嘴和桡骨小头骨折21C1.1•-桡骨小头和冠突骨折21C1.2•关节内简单骨折及另一骨关节内粉碎骨折21C2•-桡骨小头简单骨折和鹰嘴粉碎骨折21C2.1•-桡骨小头粉碎骨折和鹰嘴简单骨折21C2.2两骨关节内粉碎骨折21C3•两骨的3段骨折21C3.1•-尺骨超过3段骨折21C3.2•-桡骨超过3段骨折21C3.3诊断•疼痛、肿胀、血肿、桡骨小头压痛、旋前/旋后疼痛、由于骨折移位引起旋前/旋后受限•骨性伴发损伤—在增强的直接或间接力作用下，尺骨骨性损伤(联合损伤)（21A3，B3,C1-3)•肱骨小头损伤•软组织损伤•尺侧副韧带损伤：•--伸展位尺侧关节间隙张开的程度增加•桡侧副韧带损伤：•--桡骨近端半脱位或脱位•累及远侧桡尺关节的骨间膜损伤：•--手关节和旋前与旋后时前臂远侧疼痛，•--远侧尺骨脱位或半脱位。•桡神经损伤：非常少见。治疗：•保守治疗（如果：旋前/旋后不受限制，累关节部分1/3，关节面台阶2mm，严重的骨质疏松）（21A2.1-2,B2.1）：•--上肢石膏夹板固定，根据病情在除去夹板3-7天进行运动治疗。•--在开始活动后进行X线检查，•--二次移位的情况下可能要进行手术治疗。•手术治疗：（21A2.2-3,B2.2-3）•如果片段关节部分1/3，片段移位2-3mm，旋前/旋后受阻，存在附加损伤(21B3.2)和因肘部不稳定不能过早活动（21C），颈骨折移位15°（21A2.2），小片段内植物固定，在不可能稳定固定骨折时或肘部不稳定或骨间膜损伤，考虑桡骨小头切除，也可考虑置换桡骨小头假体。可能的并发症：•内固定后感染，二次片段移位的运动受限，关节周围钙化，关节病。•治疗期：•保守：•夹板固定3-6周，•理疗运动治疗6-8周。•手术：•可以用夹板固定3-4天，直至完全创口愈合，生理性运动治疗:•在无夹板固定的情况下，手术稳定肘部需6-8周•6周后工作负荷•损伤后大约3个月结束治疗6.尺骨近端骨折•AO分类：•关节外骨折21A1•鹰嘴处的三头肌腱骨性撕脱21A1.1•简单干骺端骨折21A1.2•粉碎干骺端骨折21A1.3•关节内骨折21B1•一条骨折线21B1.1•两个部位各有一条骨折线21B1.2•在2个部位有粉碎骨折21B1.3诊断：•肿胀，血肿，压痛，骨擦音，活动受限，不能主动伸展。•常见并发损伤：桡骨小头脱位21B1.1•治疗：内固定鹰嘴骨折，修补桡骨头环状韧带。•桡骨小头骨折•尺神经损伤。•治疗：•保守治疗：仅仅在三头肌腱膜完整时，尽可能主动屈伸。•手术治疗：横断骨折用钢丝张力带内固定，斜行和粉碎骨折用螺丝钉和钢板内固定。•可能的并发症：•内固定感染，二次骨折片断持续移位引起的运动受限，延误治疗，假关节，关节周围钙化，关节病。•治疗期•保守治疗：夹板3-6周•手术：夹板固定持续3-4天，理疗性运动治疗6-8周，术后6-12周负重手术后3个月结束治疗。7.肘关节脱位•OTA分类：•肘脱位20D•桡骨和尺骨向前20D10•桡骨和尺骨向后20D11•桡骨和尺骨向内20D12•桡骨和尺骨向外20D13•桡骨和尺骨向后内20D16•桡骨和尺骨向后外20D17•桡骨和尺骨分离20D18诊断：•错位，血肿，肿胀，运动受限，可能有远侧血管神经损伤。•常见伴发损伤：•冠突撕脱骨折21B1.1-3•肱骨小头损伤13B3.1•外或内上髁骨性破裂13A1.1/2•桡骨小头骨折21B2.1-3•软组织损伤：•--尺神经和/或正中神经损伤，•--肱动脉损伤，•--肱肌损伤和/或二头肌远侧肌腱破裂，•--侧副韧带或关节破裂。•可能的并发症：伸屈完全消失，关节周软组织异位骨化，创伤后关节病，骨折愈合障碍，复发性脱位，尺神经炎。治疗•保守治疗：•--在局麻或全麻的情况下行闭合复位，•--肘关节稳定，固定在90°石膏夹板内，7-10天，•--肘关节不稳定，固定于活动支架4-6周•--所有的病例使用运动理疗。•手术治疗（很少适用）：•韧带损伤-对运动理疗时出现半脱位和脱位的不稳定肘：缝合桡侧或尺侧副韧带•骨性并发损伤：肱骨小头-用螺丝钉对小头再固定，清楚非常小的片段或软骨片（13B3.1）。•外或内上髁-螺丝钉固定（13A1.1-2）•冠突-大片段的螺丝钉固定（21C1.2,C2.3)•桡骨小头骨折（21B2.1-3,C1.2,C2.3）•治疗期：保守-夹板3-6周，手术-使用夹板固定3-4天，理疗运动治疗6-12周，损伤后6-12周负重，术