骨折与脱位-诊断分型及治疗五

•部分关节内骨折，塌陷并劈裂缝隙41B3•外侧平台3.1•内侧平台3.2•髁间隆起和一个平台下斜3.3•完全关节内骨折，关节简单，干骺端简单41C1•轻微移位1.1•一个髁片段移位1.2•双侧髁片段移位1.3•完全关节内骨折，关节简单，干骺端粉碎41C2•完整楔形2.1•碎片性楔形2.2•复杂2.3•完全关节内骨折，多骨折片段41C3•外侧粉碎3.1•内侧粉碎3.2•外侧和内侧粉碎3.3•诊断:•临床•下肢轴向错位，膝关节肿胀。•治疗•操作过程•目的是对合关节面和稳定关节，对于干骨折轴向合理复位，以使膝关节早期活动，防止僵硬。•开放骨折和重度软组织损伤采取闭合复位和外固定器。•粉碎骨折时髁补充以外侧钢板，或在内侧副韧带使用外固定器以连接内侧粉碎区。•单纯劈裂骨折在骨质良好时可以单纯使用拉力螺丝钉内固定。•简单塌陷骨折干骺端开窗，且用松质骨衬垫。•对塌陷劈裂骨折在塌陷片段太高后用拉力螺丝钉重建关节面。•双髁骨折需要双侧支持。•开放性骨折将使用暂时性的关节桥式外固定器。•手术时机：•由于软组织较薄，以及事故时常见暴力作用在小腿上段区存在伤口愈合延迟的高度危险。在创伤骺肿胀出现后，或存在挫伤迹象时，必须在急性期后实行切开内固定。•可能的并发症•深静脉血栓•骨筋膜室综合征•术后创口延迟和感染•所有无嵌插关节片段区的继发移位•创伤骺关节病的迟发结果。膝关节脱位•由于关节过伸出现前脱位。由于暴力直接作用于膝屈曲时的胫骨近端前面而出现后脱位。主要是合并伸膝装置(髌腱破裂、髌骨骨折)损伤。•解剖•膝关节通过一下结构得以稳定•内侧侧副韧带复合体•外侧侧副韧带复合体•前交叉韧带•后交叉韧带•各种囊韧带增强。•骨折分类OTA：•膝关节脱位/韧带损伤40D•脱位方向40D1•前侧10•后侧11•内侧12•外侧13•前内侧14•前外侧15•后内侧16•后外侧17•韧带损伤40D3•所有韧带撕脱31•前交叉韧带撕脱32•内侧副韧带撕脱33•后交叉韧带撕脱34•外侧副韧带撕脱40D35内侧副韧带骨性撕脱40SD37•前交叉韧带骨性撕脱40D36-胫骨撕脱37.1•-股骨撕脱37.2•后交叉韧带骨性撕脱40D38外侧副韧带骨性撕脱40D39•股髌关节的脱位/韧带损伤45D•脱位方向45D1•-内侧45D12•-外侧45D13•韧带损伤45D4•-四头肌腱破裂45D49•-髌腱破裂、韧带撕脱45D50•远侧胫腓关节脱位46D•向前外46D•-简单1.1•-伴有腓骨近端骨折1.2•伴有胫骨近端骨折1.3•向后内侧46D2•-简单2.1•-伴有腓骨近端骨折2.2•-伴有胫骨近端骨折2.3•向上46D3•-简单3.1•-伴有腓骨近端骨折3.2•-伴有胫骨近端骨折3.3•诊断：•临床：•膝关节肿胀•关节积血•疼痛•复杂不稳定•常见并发损伤•50%开放脱位•25%腓总神经损伤•30%病例血管损伤•胫神经损伤少见•治疗•对破裂囊韧带结构全部缝合。固定于大约30°屈曲位，用腹侧桥式外固定器进行大约持续6周固定，接着进行术后功能锻炼。•手术时机•破裂的囊韧带结构应该在损伤的头2周内通过缝合处理。合并血管损伤立即手术。•可能合并症•由于不可逆缺血损伤而截肢•感染•慢性不稳定性•预后•截肢率4%。•20-25%病例有膝关节运动限制，一般是屈曲受限。小腿干•胫骨在干范围内横断面上呈三角形，且显示除相对锐利和笔直的前缘。•胫骨结节在不同个体位于干长轴的远外侧。所以髓内钉入口应选择于稍微靠内侧。•腓骨位于胫骨后外侧，生理条件下仅负荷体重的6%。在联合骨折时单纯稳定胫骨就足够了•小腿肌通过骨间膜，且被包裹于由筋膜分成的4个紧张的鞘内•骨折时筋膜间室综合征相对常见。•骨折分类AO•简单骨折，螺旋形42A1•腓骨完整1.1•腓骨在另一水平骨折1.2•腓骨在同一水平骨折1.3•简单骨折，斜行30°42A2•腓骨完整2.1•腓骨在另一高度骨折2.2•腓骨在同一水平骨折2.3•简单骨折，横断42A3•腓骨完整3.1•腓骨在另一水平骨折3.2•腓骨在同一水平骨折3.3•楔形骨折，旋转楔形42B1•腓骨完整1.1•腓骨在另一高度骨折1.2•腓骨在同一水平骨折1.3•楔形骨折，弯曲楔形42B2•腓骨完整2.1•腓骨在另一高度骨折2.2•腓骨在同一水平骨折2.3•楔形骨折，碎片性楔形42B3•腓骨完整3.1•腓骨在另一高度骨折3.2•腓骨在同一水平骨折3.3•复杂骨折，螺旋形42C1•2处中间骨折1.1•3处中间骨折1.2•多于3处中间骨折1.3•复杂骨折，多段42C2•一个节段性中间骨折2.1•一个节段性中间骨折，且附加一个或多个楔形碎片2.2•节段性骨折片段2.3•复杂骨折，不规则42C3•2-3个中间骨折3.1•轻微粉碎性骨折区4CM3.2•扩展的粉碎区=4CM3.3•诊断•临床•下肢轴向错位•软组织损伤•软组织肿胀/骨筋膜室综合征。•常见合并损伤•大约30%的病例与多发性损伤病人有关•急性出现的神经血管损伤：•-动脉损伤：合并迟发缺血的内膜损伤•-直接神经损伤：急性疼痛。•迟发神经血管损伤：•-筋膜间室综合征•临床：疼痛应力知觉放射感觉异常（腓神经）•治疗•保守处理适于没有移位的中份到骨干远侧1/3的横断骨折。•手术治疗•闭合骨折和I°开放骨折现在倾向选用髓内钉。钢板内固定仅用于非常远端或近端骨折或关节内骨折分支。并发腓骨骨折可提供钢板内固定，尤其在远端骨折时有助于胫骨骨折复位或改善旋转稳定。当韧带破裂或出现踝穴不稳定、腓骨骨折附加内固定是必须的。•2和3度开放性骨折在扩创好伤口清洗骺用不扩髓髓内钉或外固定器稳定。使用外固定器时作为必要的后续变更治疗是常见的。•手术时机•闭合创伤根据软组织肿胀范围和程度决定手术时间与部位。髓内钉是首选的。•开放骨折必须予以清创和稳定。软组织缺陷的成形填补应在头3天内进行。骨缺损在稳定的软组织填补后首先用松质骨植骨术来连接。•可能的并发症•筋膜间室综合征•骨深静脉血栓•手术后伤口愈合障碍和感染（闭合骨折2%,1度开放2%，2度开放7%，3度开放20%）•骨折延迟愈合•假关节小腿远端•胫骨下段关节面骨折命名为穹窿部骨折。可简单或合并腓骨远端骨折出现。•小腿从中1/3到远侧1/3的过渡区内，小腿肌系统已经变成肌腱，因此小腿下段软组织保护和干区相比仍是薄弱的。因此在对创伤软组织缺损进行修复时可能缺乏局部皮瓣，多用游离皮瓣成形术。•骨折分类AO•关节外骨折，简单干骺端43A1•螺旋形1.1•斜行1.2•横形1.3•关节外骨折，伴有干骺端楔形43A2•后内侧嵌插2.1•前内侧楔形2.2•伸展到干2.3•关节外，干骺端复杂43A3•3个中间片段3.1•多于3个中间片段3.2•伸展到干3.3•简单劈裂，部分关节内骨折43B1•冠状1.1•矢状1.2•干骺端粉碎1.3•部分关节内骨折，劈裂塌陷43B2•冠状2.1•矢状2.2•中央片段2.3•部分关节内骨折，粉碎43B3•冠状3.1•矢状3.2•干骺端粉碎3.3•简单干骺端、简单关节、完全关节内骨折43C1•塌陷1.1•伴有塌陷1.2•伸展到干1.3•干骺端粉碎、简单关节、完全关节内骨折43C2•伴有不对称嵌插2.1•没有不对称嵌插2.2•伸展到干2.3•干骺端粉碎、完全关节内骨折43C3•骺3.1•骺、干骺端3.2•骺、干骺端、干3.3•诊断•临床•肿胀且在踝和有时达小腿远端范围错位。•软组织损伤（主要位于前内侧）•常见并发损伤•在大约30°的合并胫骨远端骨折病人出现更远的损伤（头颈创伤、无出血伤口的胸部和腹部创伤、更远的骨折）•腱移位：腓神经，腓长、短肌腱在外踝后方。•治疗•移位的闭合骨折是钢板内固定明确的适应症。•在对穹窿部骨折内固定时经典方式按下列4步进行•腓骨内固定长度作为参考点进行复位•胫骨关节面重建•松质成形术填充于干骺端骨缺损•内侧和腹侧支持的内固定•手术时机•对胫骨远端关节面穹窿部骨折内固定在技术上是困难的，且相对费时•因此选用分段进行。外侧软组织的状态一般允许危险相对较少的腓骨骨折的初期内固定。用之达到粗复位，踝关节暂时用桥式连接固定器支持。在组织消肿骺进行胫骨骨折的一期内手术。对开放骨折必须在事故后6小时内进行清创。•可能的合并症•伤口愈合障碍•感染•复位无效•关节碎片缺血坏死•创伤后踝关节病。•定义：踝或腓骨骨折，以踝关节扭伤为基础。•可出现简单或合并内踝骨折、胫骨背外侧缘（Volkman三角）•或前外侧边缘骨折（Thillaux-Chaput结节）•两踝尖的连线和关节线上的垂线组成距脚角。•胫骨和距骨关节面是平行的。两个关节线的会聚说明距骨倾斜和外踝变短。•骨折分类AO•简单、韧带下损伤44A1•外侧副韧带破裂1.1•腓骨尖撕脱1.2•外踝横断骨折1.3•韧带下损伤，伴有内踝骨折44A2•外侧副韧带破裂2.1•腓骨尖撕脱2.2•外踝横断骨折2.3•韧带下损伤、伴有背内侧损伤44A3•外侧副韧带破裂3.1•腓骨尖撕脱3.2•外踝横断骨折3.3•简单经韧带骨折44B1•简单1.1•简单、伴有韧带前联合破裂1.2•多发片段1.3•经韧带腓骨破裂，伴有内侧损伤44B2•简单，伴有内侧副韧带破裂和韧带前联合破裂2.1•简单，伴有内踝骨折和韧带前联合破裂2.2•粉碎2.3•经韧带腓骨骨折，伴有内侧损伤Volmann骨折44B3•简单腓骨，内侧副韧带破裂3.1•简单腓骨，伴有内踝骨折3.2•粉碎腓骨，伴有内踝骨折3.3•韧带上损伤、伴有简单腓骨干骨折44C1•伴有内侧副韧带破裂1.1•伴有内踝骨折1.2•伴有内踝骨折和Volkmann骨折1.3•韧带上损伤，伴有腓骨干骨折，粉碎44C2•伴有内侧副韧带破裂2.1•伴有内踝骨折2.2•伴有内踝骨折和Volkmann骨折2.3•韧带上损伤，腓骨近端损伤44C3•无缩短，无Volkmann骨折3.1•伴有缩短，无Volkmann骨折3.2•内踝损伤和Volkmann骨折3.3Langue-hansen分类•诊断•临床•肿胀，也许在踝区错位。•在内踝范围软组织损伤。•治疗•对无移位踝骨折44A-C用小腿步行石膏保守处理6周。•44A1.1外侧副韧带破裂进行保守处理。•韧带下腓骨远端骨折44A1.2-3.3外侧骨折的内固定用2个平行的Kirschner针和钢丝张力带。•经韧带远端骨折44B外侧骨折内固定用拉力螺丝钉或1/3管钢板固定•韧带上腓骨骨折44C1-2外侧用拉力螺丝钉和1/3管钢板或3.5重建钢板•高位腓骨骨折44C3仅进行切开韧带修正、用2个韧带螺丝钉稳定。