骨质疏松症诊断治疗进展

骨质疏松症诊断治疗进展全国性的骨质疏松症学术期刊有两个：1995年《中国骨质疏松杂志》；2008年《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》中国现有全国性学术团体编写的骨质疏松症相关指南三个：1999年中国老年学学会骨质疏松委员会发表了《骨质疏松症的诊断标准试行办法》；2007年中华医学会骨质疏松与骨矿盐分会制定的《原发性骨质疏松症防治指南》；2008年中华医学会骨科分会发表了《骨质疏松性骨折诊疗指南》中华骨科杂志2008，28：875-878.。一、概述骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增大为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病，可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。本指南所称的骨质疏松骨折(脆性骨折)指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微暴力即可发生的骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。中国健康促进基金会编写《骨质疏松症白皮书》中华健康管理学杂志2009年６月第三卷第３期（148－154页）中国骨质疏松症的流行病学骨质疏松症是一种悄无声息的流行病，常在第一次骨折后甚至多次骨折后被诊断。骨质疏松症可分为临床前期（也称骨量丢失期和临床期（也称脆性骨折发生期）。因此骨矿测量值和脆性骨折的发病率和患病率是用来研究骨质疏松症流行病学的重要方法。骨质疏松症是一种年龄相关性疾病，人口老龄化程度越高，患病人数越多。我国目前是世界人口大国，亦是老年人口绝对数量最多的国家。迄今为止，有两个全国范围内的大人群应用DXA测量技术进行的流行病学调查可较好地说明中国骨质疏松症患病情况。1999-2000年由国家资助的调查、按WHO诊断标准在全国东北、华北、华东、中南和西南五大行政区对40岁以上汉族人群的抽样调查结果显示：以椎体和股骨颈BMD值为基础的骨质疏松症患病率分别为9.9%和11.1%(男性分别为17.0%和5.8%，女性分别为12.2%和15.5%)；60岁以上人群分别为14.2%和13.2%(男性12.1%和8.1%，女性分别为32.3%和53.5%)。2003-2006年由卫生部科教司组织的全国的另一次大规模流行病学调查，40岁以上汉族人群的抽样调查结果显示，以椎体L1-4，股骨颈和大转子BMD值为基础的骨质疏松症总患病率为15.2％（男女性分别为5.3％和24.4％），椎体和股骨颈总患病率分别为19.7%和14.1%(男女性椎体分别为2.6%和27.3%；股骨颈分别为4.9%和11.5%)；50岁以上人群以椎体L1-4，股骨颈和大转子BMD值为基础的骨质疏松症总患病率为15.7％（男女性分别为8.8%和30.8%），椎体和股骨颈总患病率分别为20.7%和14.4%(男女性分别为椎体2.6%和27.3%；股骨颈分别为4.9%和11.5%);按调查估算全国2006年在50岁以上人群中，约有6,944万人（男1,534万，女5,410万）患有骨质疏松症，约21390万人存在低骨量（男10,043万，女11,347万）。随着人口不断老龄化，50岁以上人群低骨量和骨质疏松症的患病率还会增加。40岁以上人群和60岁以上人群的比较说明：60岁以上老年人中的骨质疏松症的发病率明显增高，以女性尤为突出。我国东部上海地区报道，60岁以上的老人骨折总患病率城区为20.10%(男15.58,女23.45%)，农村地区为8.83%(男2.04%，女9.81%)；骨质疏松性骨折的流行病学2002-2006年中国北部城市北京的调查显示，50岁以上髋部骨折发病率男性138/10万，女性254/10万。骨折是骨质疏松症的严重后果，生活质量明显降低，给社会带来沉重的经济负担。骨折的处理可分为非手术治疗和手术治疗。患者关注程度在一项对56630例（男12332例，女44298例）、年龄范围20-90岁、均能自由走动的东南沿海城市居民对骨骼健康保健意识的调查结果显示，城市居民普遍关注骨骼健康，半数居民已知道骨质疏松症疾病名称，并有半数居民知晓晒太阳、运动对骨健康有利，接近60%的居民知晓喝牛奶对骨健康有好处，且有半数居民认识钙剂对骨健康有益，并有三分之一以上的人在服用钙剂，女性高达40%多。医务工作者对骨质疏松症防治的关注程度在目前中国临床诊疗实践中，骨质疏松症正在被医生所认识，但是骨质疏松症的不诊断率仍然不容忽视。来自上海13个区所有1、2、3级医院统计资料研究显示：髋部骨折男性1017例，女性1833例的患者中，仅3%的患者接受了骨密度检查，仅有15.8%的女性及10.7%的男性患者接受抗骨质疏松药物治疗；在一份对来自多个省市的骨科医师的问卷调查发现：70.1%的医师认为骨质疏松症的诊断要作骨密度检查。骨质疏松骨折的特点及治疗难点：(1)骨质疏松骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症；(2)骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果；(3)内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；(4)骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；(5)同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；(6)多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；(7)致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命。因此，骨质疏松骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松症。二、诊断与鉴别诊断骨质疏松骨折多见于老年、女性人群，多有轻微外伤(指平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤)或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。(一)临床表现1．骨折的一般表现：可出现疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。但骨质疏松骨折患者也可没有疼痛或仅有轻微疼痛，或表现为原有疼痛加重。功能障碍也可很轻微，甚至患肢仍可活动。2．骨折的特有表现：可出现畸形、骨擦感(音)、反常活动。但临床上也有患者发生骨质疏松骨折后缺乏上述典型表现。3.骨质疏松症的表现：可出现身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等。(二)影像学检查X线检查可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对诊断和治疗具有重要价值。X线片除有骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨髓腔扩大等。摄片范围应包括损伤部位的上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节，脊柱骨折应结合查体确定投照部位及范围，避免漏诊。合理应用CT和MR检查，CT能够准确显示骨折的粉碎程度及椎管内的压迫情况，CT三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折，MRI对发现隐匿性骨折以及鉴别新鲜或陈旧性骨折具有重要意义。(三)骨密度检查拟诊为骨质疏松骨折的患者有条件可行骨密度检查。骨密度的检查方法较多(如DXA、pDXA、QCT、pQCT等)，其中双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法。临床上常用的测量部位是L1～L4及髋部。目前骨质疏松症的诊断阈值是建筑在年青健康女性人群BMD或BMC的分布上。我国各地区大多采用1994年WHO公布的骨质疏松症诊断标准开展流行病学调查，即按骨密度值低于本地区同性别年青成人参考范围2.5SD来评估。骨骼发育成熟的成人，BMD（骨密度）或BMC（骨矿含量）值呈正态分布，以年青健康男性和女性的BMD或BMC的均值和标准差（X±SD）为基准进行比较(或用T值表示)，籍此建立以骨密度值为基础的诊断分类:正常：T值-1(T-score-1)低骨量-1≤T值-2.5(-1≤T-score-2.5)骨质疏松症T值≤-2.5(T-score≤-2.5)重度骨质疏松症T值≤-2.5(T-score≤-2.5)伴有一处或多处骨折(四)实验室检查1．根据需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)VitD和甲状旁腺激素等。2．根据病情监测、药物选择、疗效观察和鉴别诊断的需要，有条件者可检测骨代谢和骨转换指标(包括骨形成和骨吸收指标)，以便进行骨转换分型，评估骨丢失速率、病情进展及再骨折风险，选择干预措施。骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I型前胶原C端肽和N端肽。骨吸收指标包括空腹尿钙／肌酐比值、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原C端肽和N端肽等。低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显增加。3．联合生化指标检测与评估优于单一骨密度或骨生化指标检测。(五)鉴别诊断注意与骨转移瘤、多发性骨髓瘤等骨肿瘤以及甲状旁腺功能亢进等其他代谢性骨病导致的继发性骨质疏松骨折进行鉴别。(六)诊断原则骨质疏松骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和(或)骨密度检查等结果进行综合分析，作出诊断。三、治疗概述复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者有机结合。在尽可能不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位，在骨折牢固，同定的前提下尽可能早期进行功能锻炼，使骨折愈合和功能恢复均达到比较理想的结果。同时合理选择和使用抗骨质疏松药物，避免骨质疏松加重或发生再骨折。骨质疏松骨折的治疗应强调个体化，可采用非手术或手术治疗。具体方法应根据骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度和患者全身状况而定，权衡非于术与手术治疗的利弊，作出合理选择。骨质疏松骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的。应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于组织修复和功能恢复。对于确需手术治疗者，要充分考虑骨质疏松骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点，可酌情采取以下措施：(1)使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹螺钉、具有特殊涂层材料的内固定器材等；(2)使用应力遮挡较少的内同定器材，减少骨量的进一步丢失；(3)采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨皮质，增加把持力；(4)采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化；(5)骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及牛物材料(骨水泥、硫酸钙等)充填；(6)视骨折同定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情况，酌情选用外固定。外固定应靠，保持足够的时间，并尽可能减少对骨折邻近关节的固定。骨质疏松骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折术后的康复规律，又要考虑到患者骨质量差、内固定不牢固及骨折愈合缓慢的特点。强调早期进行肌肉、关节的被动和主动锻炼，尽早活动未固定的关节，尽量减少卧床时间。对骨质疏松骨折患者除防治骨折引起的局部并发症外，还应重视全身状况的改善，积极防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症，降低致残率及病死率。四、常见骨折部位、特点及外科治疗脊柱是骨质疏松骨折最常见的部位，其中约85%有疼痛症状，其余15%可无症状。脊柱胸腰段的骨质疏松骨折约占整个脊柱骨的90%。脊柱骨质疏松骨折主要包括椎体压缩骨折和椎体爆裂骨折，往往外伤较轻，或无明显外伤史，易漏诊或误诊。诊断主要依靠患者的年龄、病史和影像学检查，其中外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱侧凸或脊柱后凸、X线片显示骨小梁稀疏、骨皮质变薄、椎体楔形变或双凹变形等是诊断的主要依据。骨密度测定通常采用DXA法，可以确定骨质疏松的程度。CT扫描可以确定骨折类型、椎体破坏程度以及椎管内压迫情况。MRI可以显示脊髓、神经受压迫状况，并有助于新鲜骨折和陈旧骨折的鉴别。对椎体压缩程度较轻(高度丢失小于l／3)、疼痛不剧烈者，可采取非手术治疗；对椎体压缩程度明显(高度丢失大于1／3)、椎体后壁尚完整、疼痛明显、经保守治疗效果不明显者，可考虑微创手术治疗。经皮椎体成形术和后凸成形术是日前建议采用的微创手术治疗措施，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动等目的。手术应在影像学(X线、CT和导航等)辅助下进行，手术医