高脂血症的诊断与治疗修正版

曹中南天津市第五中心医院心内科2013-12-22高脂血症的诊断与治疗血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。一、基本概念1.胆固醇、胆固醇酯2.甘油三酯3.磷脂4.载脂蛋白脂蛋白的组成脂蛋白的形态结构电泳法：α-脂蛋白、前β-脂蛋白、β-脂蛋白、乳糜微粒离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白血浆脂蛋白分类脂蛋白代谢１、外源性代谢途径CM的合成与转变２、内源性代谢途径VLDL的合成与转变IDL代谢LDL代谢３、HDL代谢-胆固醇逆转运１、外源性代谢途径２、内源性代谢途径LDL的代谢HDL代谢-胆固醇逆转运二、脂质异常与动脉粥样硬化1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDL;2.LDL增高是一个强效、连贯并呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素;3.降低LDL可以预防冠心病;4.低HDL是一个强效、连贯、呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素;5.VLDL和残体颗粒的作用尚未肯定。LDL是致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL促进胆固醇逆向转运单核细胞动脉粥样硬化自然发展过程动脉粥样硬化的复合病变动脉粥样硬化斑块的解剖结构粥样硬化动脉组织病理切片冠状动脉中破裂斑块三、血脂异常分类•血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症(Hyperlipidemia)。•实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。•分类较为繁杂,归纳起来有三种原发与继发、临床分型、基因分型血清TC5.18mmol/L(＜200mg/dL)合适范围5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL)边缘升高6.19mmol/L(≥240mg/dL)升高血清LDL-C3.37mmol/L(＜130mg/dL)合适范围3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL)边缘升高4.14mmol/L(≥160mg/dL)升高血清HDL-C1.55mmol/L(≥60mg/dL)升高0.91mmol/L(＜40mg/dL)减低血清TG1.70mmol/L(＜150mg/dL)合适范围1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL)边缘升高2.26mmol/L(≥200mg/dL)升高（胆固醇1mmol/L=38.66mg/dl）(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)高脂血症分类高脂蛋白血症WHO分型分型血浆于4℃过夜后外观TCTGCMVLDLLDL附注Ⅰ奶油上层，下层清↑→↑↑↑↑↑↑↓→胰腺炎↑Ⅱa透明↑↑→→→↑↑冠心病↑Ⅱb透明↑↑↑↑→↑↑冠心病↑Ⅲ奶油上层，下层混浊↑↑↑↑↑↑↓冠心病↑Ⅳ混浊↑→↑↑→↑↑→冠心病↑Ⅴ奶油上层，下层混浊↑↑↑↑↑↑↓→胰腺炎↑注:↑升高;↓降低;→正常血脂异常的临床分型家族性高胆固醇血症:LDL受体缺损家族性高胆固醇血症诊断•分清原发与继发高脂蛋白血症；•根据血脂水平及危险因素/动脉粥样硬化疾病对病人进行分层；•根据分层决定开始治疗的方法；•根据分层决定治疗的血脂目标值；•长期观察随访治疗效果。四、调脂治疗(Modificationofdyslipoproteinemia)心血管病综合危险分层（2007）冠心病及其等危症高血压，或其他危险因素≥3高危高危高危中危高血压且其他危险因素≥1中危低危低危低危无高血压且其他危险因素＜3TC≥6.19mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/LTC5.18-6.19mmol/L或LDL-C3.37-4.14mmol/L危险分层注:其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史冠心病•ACS•稳定性心绞痛•陈旧性心肌梗死•有客观证据的心肌缺血•冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症•有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化•糖尿病•多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险＞20％。冠心病及其等危症代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:腰围男性＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL－C：＜l.04mmol/L（40mg/dl）血压：≥130/85mmHg空腹血糖≥6.lmmol/L（ll0mg/dl）或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史。极高危人群的定义中国血脂指南定义急性冠脉综合征缺血性心血管病合并糖尿病美国NCEPATPIII定义心血管病合并:•多重危险因素(特别是糖尿病)•严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）•代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯200mg/dL+非HDL-C130mg/dL,伴有HDL-C40mg/dL)•急性冠脉综合征病人中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP≥140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)1.改变饮食结构；2.改变生活方式；3.药物调脂治疗；4.其它(外科手术、血浆净化)高脂血症的治疗措施血脂异常的治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标饮食治疗保持合适体重适当体力活动治疗性改变生活方式（TLC）治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量10－25克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇增加能够降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食胆固醇＜总热量的7％饱和脂肪酸*减少使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。治疗目标；药物降脂作用机制；药物的其他作用(降脂外作用与毒副作用)；联合治疗。血脂异常的药物治疗血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)2007LDL-C＜80(2.07)LDL-C≥80(2.07)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)TC≥160(4.14)TC≥120(3.11)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.59)LDL-C≥100(2.59)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)TC≥160(4.14)TC≥160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.37)LDL-C≥160(4.14)LDL-C≥130(3.37)TC＜200(5.18)TC≥240（6.21）TC≥200(5.18)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C≥190(4.92)LDL-C≥160(4.14)TC＜240(6.22)TC≥270(6.99)TC≥240(6.22)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级调脂药物治疗•他汀类•贝特类•烟酸类•胆酸螯合剂•胆固醇吸收抑制剂•其他:普罗布考,-3脂肪酸药物治疗他汀的基石地位联合降脂治疗血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明显HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)TGHDL-C明显不良反应有：颜面潮红高血糖高尿酸上消化道不适胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用，LDL-C明显HDL-C明显TG明显良好其他调脂药•普罗布考可使血浆TC降低20%-25%,LDL-C降低5%-15%,而HDL-C也明显降低(可达25%)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-C降低,但可使黄色瘤减轻或消退,动脉粥样硬化病变减轻。常用剂量为0.5g,2次/d。•ω-3脂肪酸（鱼油）主要为二十碳戊烯酸(EPA，)和二十二碳已烯酸(DHA)，海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。当用量为2-4g/d时，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症。特殊人群的血脂异常治疗住院后立即或２４小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。可使LDL-C降至1.8mmol/L(70mg／dL),或在原有基线上降低50%。在住院期间开始药物治疗的益处：（１）能调动病人坚持降脂治疗的积极性；（２）能使医生和患者自己更重视出院后的长期降脂治疗。急性冠脉综合征时的降脂治疗糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为LDL-C100mg/dl。治疗首选用他汀。治疗强度应达到LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血症作为治疗目标：TG150~199mg/dl时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。TG水平在200-499mg/dl时可应用贝特类。糖尿病低HDL-C血症作为治疗目标：HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的病人，治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。重度高胆固醇血症如单基因型家族性高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。需要联合药物如他汀类加胆酸螯合剂，或加依折麦布，以达到治疗的目标值。中度以上的高甘油三酯血症TG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。低HDL-C血症对于单纯HDL-C的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以达到升高HDL-C的目标。对低HDL-C、低危LDL-C患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。混合型血脂异常的治疗高