失眠

睡眠障碍•2001年，国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项全球性的活动，将每年初春的第一天—3月21日定为“世界睡眠日”。•2003年中国睡眠研究会把“世界睡眠日”正式引入中国。睡眠障碍是指睡眠的质和量异常，以及睡眠过程中出现的异常活动和行为。有：睡眠的启动和维持困难（失眠）白天过度睡眠（嗜睡）24小时睡眠觉醒周期困难（睡眠-觉醒节律障碍）睡眠的异态行为（嗜睡症、夜惊、梦靥）•睡眠-觉醒周期是机体主动的过程，24小时生理节律的神经中枢存在于下丘脑腹侧前区，特别是视交叉以上的神经核，这些神经核受损可导致睡眠觉醒周期，休息-活动，体温及饮食节律失调。美国睡眠医学会：睡眠的评分系统AASM以前命名EEG特征行为状态A--头后区反应性α节律觉醒N11期弥漫性θ，并且α消失瞌睡N22期睡眠梭波-K波复合浅睡期N33期和4期高电压θ和δ波深睡期RREM弥漫性θ多梦健康成长：正常睡眠结构NREMSREMS觉醒5%50%10%10%25%NREMSREMS入睡期1期浅睡期2期中睡期3期深睡期4期快波睡眠核心睡眠深睡期•体力劳力恢复重要时期•与睡眠质量密切相关•因此-“核心睡眠”睡眠是一种生命状态睡眠与年龄关系•新生儿：14-18小时•10岁左右：9-10小时•成年人：7-8小时（1/5≤6小时）•65岁以上：6小时-•75-85岁：≤6小时或更少睡眠生理意义NREM：循环、呼吸和植物神经系统活动水平降低，•肌张力降低，第四期睡眠对肌肉和体力活动恢复非常重要•唤醒阈随脑电波频率变慢而增高，7%有梦•生长激素分泌明显增高REM：循环、呼吸和植物神经系统活动不规则变化•肌张力完全松弛，部分躯体抽动•唤醒阈高或低，80%有梦•脑血流量、摄氧量和蛋白质合成均增加•神经元活动增高•与学习记忆关系密切一、失眠概念•失眠：是指患者睡眠时间和（或）质量不足，并影响日间社会功能的一种主观体验。•表现为入睡困难（入睡时间超过30min）、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常＜6h）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒，同时伴有日间功能障碍。二、失眠病因•环境因素、心理因素及生理因素等均可导致失眠；•睡眠呼吸暂停，即在睡眠过程中反复出现持续10s以上的呼吸停止，每夜发作30次以上，此症原因不明（有的认为与舌后缀等有关，治疗上可手术扩大气道或用正压呼吸机可改善）•睡眠肌阵挛综合症，即病人在就寝后入睡前，小腿肌肉深部发生一种性质难以言传的不舒服之感，非得不停的活动双腿才能消除，多数原因不明。（有专家认为与下肢动脉硬化有关）三、失眠障碍的病理机制和假说•失眠的3-p模型：spielman1987年提出，认为持续性失眠是3种因素共同作用的结果，主要有：易感、促发和维持因素。•易感因素：跟个性和先天睡眠调控的中枢发育有关。生物学因素（基础代谢率增高、高反应性情绪、相关神经递质改变等）。•促发因素：是生活当中可能都会碰到疾病的困扰，会碰到生活事件的困扰，会促发个体出现失眠，这是急性的失眠，再往下发展就是短期的失眠。这主要就是消除他的促发因素，以防止发展出来慢性的维持因素。•慢性维持因素：是在床时间过长，失眠时睡眠跟警觉的感觉，或者不舒适的感觉跟床或者卧室形成一定的联系。四、失眠分类（一）按病因分类：•原发性失眠：正常睡眠机制原发性异常。•继发性失眠：主要包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用、与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等引起的失眠。•共病性失眠：同时伴随其他疾病的失眠。（二）按失眠时间长短：•急性失眠（病程小于1月）•亚急性失眠（病程1月到6月）•慢性失眠（病程大于6月）（三）按其表现形式：•入睡困难•睡眠表浅、易醒、多梦•早醒五、失眠危害•17%的患者认为失眠严重影响其生活。•失眠比不失眠患者产生抑郁症的可能性高出25倍•失眠患者工作效率下降，更易发生事故六、（一）实验室检查•多导睡眠图（PSG）：是同时监测脑电图、眼动电图、肌电图、心电图、呼吸气流、胸腹式呼吸用力、血氧饱和度及腿动等多项生理指标的技术，并对受试者夜间及白天行为进行同步的视频记录。•PSG建议：知情人报告患者可疑OSAS和周期性腿动。主诉失眠症状，但白天过度嗜睡（排除发作性睡病等）治疗依从性好，但疗效欠佳；•日间多次小睡试验（MSLT）：用于发作性睡病和日间思睡的鉴别诊断。•功能成像：某些区域葡萄糖代谢或GABA异常。•体动记录仪（ACT）：提供睡眠与觉醒运动模式的客观数据。（二）失眠的临床评估—量表评估ABCDEFGHEpworth思睡量表失眠信念和态度问卷失眠严重程度指数匹兹堡睡眠质量指数状态特质焦虑问卷Beck抑郁量表生活质量问卷疲劳严重程度量表七、（一）失眠的诊断•1.存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。•2.在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。（二）失眠诊断•3.患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害：①疲劳或全身不适②注意力或注意维持能力或记忆力减退，③学习、工作或社交能力下降④情绪波动或易激惹⑤日间思睡⑥兴趣或精力减退⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加⑧紧张、头痛头晕或与睡眠缺失有关的其他躯体不适⑨对睡眠过度关注八、失眠障碍的治疗流程失眠障碍慢性失眠障碍1.睡眠卫生教育：预防的纠正不良的睡眠行为和理念2.评估治疗方案（有效性、成本、患者偏好）认知行为治疗（CBTI）综合治疗药物治疗短期失眠障碍1.睡眠卫生教育2.处理诱发因素3.必要时辅助药物治疗无效，并慢性化有效九、失眠治疗非药物治疗•睡眠卫生教育•心理行为治疗•认知与心理治疗•行为治疗•睡眠限制疗法•刺激控制疗法•其他疗法：光照治疗、时相治疗等药物治疗•苯二氮桌类•非苯二氮桌类•褪黑非镇静催眠药物素受体激动剂•非镇静催眠药物认知治疗•认知行为治疗（CBT-I）通常是失眠治疗的开始和基础，和药物治疗有着同等重要的地位。•CBT-I的目标是通过改变不良睡眠习惯，进行睡眠卫生教育以改变关于睡眠的消极思想、态度和信仰，并利用一系列行为方法来改善睡眠。•CBT-I是一个“套餐”，包括睡眠限制、刺激控制、放松策略、认知疗法及睡眠卫生教育等，•失眠患者有哪些不合理的信念和态度？患者过度地担心自己能否入睡和夸大失眠的后果，这会进一步引起生理和心理的觉醒，使他的失眠问题更加严重;还有些人认为只有每天达到8小时的睡眠，才能满足自己的生理要求，一旦达不到要求，这种观念自然会引起情绪的紧张，加重失眠。•值得注意的是，CBT治疗显效时间比较长，一般在治疗4周后才出现作用，治疗8周后效果才比较明显。很多患者在治疗初期焦虑情绪严重，若病情未得到改善，会加重患者心理负担，对治疗失去信心，这对CBT治疗的进程提出考验。睡眠卫生教育•1）每天睡觉和起床的时间固定；睡眠有一定的规律，调整好自己的“生物钟”，注意卧床时间不宜太长，特别是失眠患者，往往失眠者在床上越躺越焦虑，越焦虑越睡不着，所以控制好自己的卧床时间。•2）使卧床处于一个舒适的温度；•3）白天不要睡觉；白天最好不要睡觉，不然晚上就睡眠不好，白天再睡觉往往影响晚上的睡眠质量。•4）卧室里不要放闹钟；•5）避免咖啡、烟，特别是一天的晚些时候；•6）卧室越黑暗越好；•7）晚餐不宜过饱，在睡前2小时不吃难以消化的食物；•8）保持规律的体育运动，但睡前4小时内，不做剧烈运动；•9）睡前安排时间做放松并运用放松技术。值得注意的是，目前尚无足够证据支持睡眠卫生教育单独用于治疗慢性失眠。睡眠限制疗法•(1)先做一周的睡眠日记，包括几点上床、几点睡着、几点醒等。•(2)根据日记计算出该周每晚平均的睡眠时间和睡眠效率(睡眠效率为睡着时间占全部躺在床上时间的百分比)。例如一个人每晚卧床8小时里只睡着4小时，睡眠时间即为4小时，睡眠效率为50%。•(3)以上周平均每晚睡眠时间作为本周每晚可躺在床上的时间，但要固定起床时间，且卧床的时间不能低于4小时。•(4)如果本周平均每晚的睡眠效率达到90%以上，则下周可提早15~30分钟上床;如果睡眠效率在80%~90%间，则下周维持原来时间;如睡眠效率低于80%，则下周上床时间要推迟15~30分钟。•(5)根据上述原则，通过周期性促进睡眠效率。直至达到足够的睡眠时间。•注意：不管什么时候上床，不论是否困倦，每天都必须同一时间起床，而且不要在白天打盹。这种治疗方法，简便易行，值得尝试。但也需要有耐心，要坚持做睡眠日记，严格按自己的睡眠效率调整睡眠时间。刺激控制疗法①只有在有睡意时才上床②不在床上做睡眠以外的事情③如卧床20分钟仍不能入睡，起床去另一房间做些单调乏味的事情，直至产生睡意再回卧室④如不能入睡或半夜醒来后10分钟内不能入睡，再重复（3），⑤无论一夜睡多少时间，每天早晨定时起床⑥日间不午睡或打瞌睡注意：第一周睡眠可能会变得更糟，只要坚持就能取得疗效用药原则•总体原则：按需、间断、足量；•个体化：小剂量开始给药，达到有效剂量后不轻易调整药物剂量；•间断给药，每周2~4次（抗抑郁药和褪黑素除外）；•短期用药，一般不超过3~4周（抗抑郁药和褪黑素除外）；•逐渐停药；•避免突然停药，防治出现「反跳」及诱发精神疾病；•如在停药过程中出现严重或持续精神症状，应对患者进行重新评估。注意：失眠药的药物治疗时程没有明确规定，应根据患者情况调整剂量和维持时间，但超过4周的药物干预需要重新评估。使用药物治疗失眠的注意事项•1.药物选择•首选：短效BZRAs、唑吡坦、右左匹克隆•短效BZRAs无效或无法耐受更换为另一种短中效BZRAs或雷美替胺或小剂量多塞平•伴有焦虑抑郁，可添加镇静类抗抑郁药：曲唑酮、米氮平•BZRAs和褪黑素受体激动剂可以和抗抑郁药联用•入睡困难首先半衰期短药物•睡眠维持困难或早醒首选半衰期较长药物使用药物治疗失眠的注意事项•2.给药方式：“按需”服用①预期入睡困难时：上床睡眠前5-10分钟服用；②根据夜间睡眠需求：上床30分钟后仍不能入睡时③夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间大于5h，可服用（仅适合使用半衰期短的药物）④根据白天活动的需求（次日有重要工作或事务时），于睡前服用使用药物治疗失眠的注意事项3.停药指征：•睡眠改善，考虑停药•失眠原因除去，考虑停药•不用突然停药以免引起失眠反跳•停药出现症状反复或其他一些精神症状，重新进行评估及选择药物治疗使用药物治疗失眠的注意事项•4.换药指征是推荐的治疗剂量无效，或者患者对药物产生耐受性或严重不良反应，或患者患有其他躯体疾病和原有的药物产生相互作用。大于六个月或者有药物成瘾的患者才需要更换。•换药的方法，要逐步地转换，当然首选是苯二氮卓受体激动剂或者褪黑素受体激动剂，逐渐地给新的药物，逐渐地增加剂量，两周之内完成换药过程。•常用的减量方法就是减剂量，减次数，就是把持续变成间歇性的治疗。分类常用药物作用特点使用注意事项苯二氮卓类受体激动剂BZDs艾司唑仑镇静、抗焦虑、肌松、抗惊厥作用；可缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间；中短效BZDs可引起反跳性失眠，持续使用停药可引起戒断症状；咪达唑仑为超短效药物，适合入睡困难者；艾司唑仑、劳拉西泮为中效药，适合睡眠维持困难，多梦者；地西泮、硝西泮为长效药物，适合易早醒患者；（除三唑仑属于一类精神药物，其他属于二类精神药物）氟西泮阿普唑仑劳拉西泮咪达唑仑地西泮硝西泮Non-BZDs唑吡坦(思诺思)催眠作用强，抗肌松作用弱，半衰期短，一般不会产生日间困倦，药物依赖风险较低，无显著药物不良反应，停药后可能发生一过性失眠反弹。各种失眠的首选药物，其中唑吡坦属于超短效，适合入睡困难患者右佐吡克隆（文飞）分类常用药物作用特点使用注意抗抑郁药物SSRIs帕罗西汀两类药物均具有抗抑郁、抗焦虑用，无特异的催眠作用，但可通过治疗抑郁焦虑改善失眠症状。主要使用伴有抑郁症的失眠者，某些患者在服用时可加重失眠症状，建议白天使用。氟西汀舍曲林西酞普兰SNRIs文拉法辛度洛西汀三环类抗抑郁药物阿米替林具有抗抑郁和较强的镇静作用安全性差，目前已被SSRIs和SNRIs取代。氯米帕明多塞平NaSSA米氮平有效治疗抑郁伴发的焦