外周血常规解读

外周血常规检查结果解读南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院血液科张建富2018-05-11主要内容：红细胞常规检查白细胞常规检查血小板常规检查RBC(×1012/Ｌ)Hb(g/L)成年男性4.0～5.5120～160成年女性3.5～5.0110～150新生儿6.0～7.0170～200RBCHb成年男性＞6.0×1012/L＞170g/L成年女性＞5.5×1012/L＞160g/L红细胞及血红蛋白的增多因素一、Hb增高1.相对性增多(生理性)：严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、甲亢危象糖尿病酮症酸中毒等。2.绝对性增多（病理性）根据有无病因可分为原发性和继发性。原发性包括真性红细胞增多症（PV）和原发性单纯红细胞增多症，为造血干细胞异常克隆所致的骨髓增殖性肿瘤（MPN）。继发性为单独红系增生。继发红细胞增多与EPO有关。①EPO代偿升高多因缺氧引起；生理性：见于高原居民、胎儿及新生儿。病理性：如肺心病，慢阻肺等。②EPO非代偿升高，见于某些恶性肿瘤，如肾癌，肝细胞癌等。二、Hb减少贫血：成年男性＜120g/L，成年女性＜110g/L贫血程度：分四级：轻度中度重度极度Hb(g/L)＜低限9060＜30生理性减少1.3月~15岁，生长发育迅速，相对不足。2.妊娠中、后期，血浆容量↑3.老年人，骨髓容量↓病理性减少红细胞总量减少多有血液系统疾病所致，是真正意义贫血，贫血不是一种独立的疾病，而是一种临床表现。贫血的病因和发病机制复杂多样。根据其病因和发病机制临床分为三类：①红细胞生成减少。②红细胞破坏过多。③急、慢性失血。贫血的病因和发病机制分类红细胞生成减少1.干细胞增殖分化障碍，包括再生障碍性贫血，纯红再障，MDS等。2.造血物质缺乏或利用障碍，包括缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血，和巨幼红细胞贫血。3.骨髓被异常组织侵害，如骨髓病性贫血（白血病、骨髓瘤、癌转移、骨髓纤维化等引起的贫血为骨髓病性贫血）。4.骨髓造血功能低下，如继发性贫血（肾病、肝病、感染性疾病、内分泌疾病等，这些疾病均可抑制骨髓增殖，尤其对红系抑制等）。红细胞破坏过多（一）红细胞内在缺陷即红细胞本身有问题:1.红细胞膜异常：如遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）（千万记住，PNH为唯一获得性红细胞膜异常疾病，非遗传性疾病。2.红细胞酶异常：有20多种酶可引起溶血性贫血，常见如G－6－PD（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症），PK（丙酮酸激酶缺乏症）等。3.血红蛋白异常：分为珠蛋白合成障碍性贫血、异常血红蛋白病、不稳定血红蛋白病等。（二）红细胞外在异常，即红细胞本身正常,外在环境异常引起的溶血性贫血:1.免疫溶血因素，如自免疫性溶血性贫血（AIHA）、冷凝集素综合症（CAS）、阵发性寒冷性溶血性贫血（PCH）等。2.理化感染等因素，如微血管病性溶血性贫血（TTP）等。3.脾功能亢进。红细胞形态学改变1.大小异常小红细胞6um大红细胞10um巨红细胞15um大小不均2.形态异常3.染色异常4.结构异常㈢红细胞形态改变：6-9um红细胞平均参数。平均红细胞容积（meancellvoume,MCV)）参考值：成人80~95fl，儿童95~113fl平均红细胞血红蛋白含量MCH以皮克(pg)为单位参考值：成人26~33pg，儿童35~42pg平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）参考值：成人320~360g/L，儿童320~360g/LMCV、MCH、MCHC统称为红细胞平均参数。可从不同侧面反映红细胞的病理变化，有利于分析病人红细胞形态特征，进行贫血分类、诊断和鉴别诊断。贫血的形态学分类MCVMCHMCHC病因正常细胞性NNNAA,HA大细胞性10034NMA小细胞低色素802732IDA单纯小细胞8027N慢性病：红细胞体积分布宽度（RDW）红细胞体积分布宽度是由血液分析仪测量获得的反映周围血红细胞体积异质性的参数，是反映红细胞大小均一程度的客观指标。RDW与MCV结合进行贫血分类，更能反映贫血的病理变化，对贫血的鉴别诊，一定的价值。白细胞检查WBC成人(4.0~10.0）×109/L新生儿(15.0~20.0)×109/L6个月~2岁(11.0~12.0)×109/LDifferentialCount(DC)%×109/LNeutrophil50~702~7Eosinophil0.5~50.02~0.5Basophil0~10~0.1Lymphocyte20~400.8~4Monocyte3~80.12~0.8中性粒细胞增多（生理性）WBC≥11×109/L为白细胞增高生理性情况下，多见于机体对某些物理或精神刺激的反应。不仅有个体差异，同一天之内不同时间也有波动。1、下午早晨，甚至可相差一倍。2、饱餐、情绪激动、剧烈运动、高温、严寒。3、新生儿、月经期、妊娠5月、分娩。特点：一过性、无质量变化中性粒细胞增多（病理性）1）急性感染：急性感染和炎症是引起白细胞与中性粒细胞增多的最常见病因感染程度WBC×109/LN轻度正常↑中度10~20↑+核左移严重20~30↑↑+核左移+中毒改变2）严重的组织损伤：这与组织坏死产物引起骨髓粒细胞储备池释放增多有关。3）急性大出血及严重的血管内溶血：急性大出血特别是内出血时，白细胞常在1-2h内明显增高，PLT也同时增加，白细胞数可作为内出血诊断的早期依据之一。严重血管内溶血时，白细胞常在12-36h内呈不同程度增高，这与红细胞破坏产物刺激骨髓粒细胞释放有关。4）急性中毒：5）恶性肿瘤：造血系统疾病，AL、CL.非造血系统疾病，如恶性肿瘤，这与肿瘤坏死产物刺激骨髓中粒细胞释放、某些消化管肿瘤（肝癌、胃癌）可产生促粒细胞生成因子及肿瘤骨髓转移可影响粒细胞释放调控。6）骨髓增殖性肿瘤：如CML、CNL、PV、ET及MF等。中性粒细胞减少白细胞持续＜4×109/L，称白细胞减少(neutropenia)。中性粒细胞绝对值持续＜1.5×109/L，称粒细胞减少症(granulocytopenia)ANC＜（1.0-1.5×109/L）为轻度减少，感染倾向无明显增加。ANC＜(0.5-1.0×109/L)为中度减少，感染机会增加。持续＜（0.5×109/L）称为粒细胞缺乏症(agranulocytosis)，感染机会显著增加。中性粒细胞减少见于：⑴感染性疾病：主要为病毒、真菌、立克次体及原虫感染。年老体弱、慢性消耗疾病或者恶性肿瘤晚期患者合并严重感染时，白细胞可不增高，反而减少，多提示预后不佳。（2）血液系统疾病：造血障碍和骨髓浸润部分急性白血病周围血中性粒细胞减少，且少见幼稚细胞，称为非白血病性白血病。（3）免疫性和自身免疫性：见于风湿系统疾病。抗体导致里细胞减少。（4）物理、化学因素损伤：苯及其衍生物。（5）单核巨噬细胞系统功能亢进：各种原因引起的脾大及其功能亢进，如肝硬化，白细胞被脾的单核巨噬细胞系统破坏。（6）假性减少周围血循环池向边缘池转移。可用肾上腺素试验鉴别。核象变化Auer小体Pelger-Huet异常淋巴细胞生理性增多：儿童期淋巴细胞比例增高，婴儿出生时淋巴细胞占35%，分叶核65%，出生后1周淋巴细胞相对增高，6个月时可达60%，4-6岁逐渐降至成人水平。异型淋巴细胞：淋巴细胞在病毒、原虫、结缔组织病、免疫系统强应激状态，可出现增生亢进与形态异常变化，表现为胞体增大、胞质增多、嗜碱性增强、细胞母细胞化，称为异型淋巴细胞。按Downry分为3型。I型（空泡型）又称浆细胞型II型（不规则型）又称单核细胞型III型（幼稚型）又称幼淋巴细胞型正常外周血中偶见，但不超过2%，IM大于10%以上，EB病毒感染。B细胞形态1.细胞形态：可谓变化多端，“只有你想不到的，没有它不敢变化的”。2.细胞与临床之间的关系：“同一种细胞形态，不同临床，可能会是不同的疾病。同一疾病、同一张外周血片或骨髓中同一种细胞形态也可不同”。3.细胞与血液系统疾病诊断与鉴别诊断：“脑中无病，便无病”。4.掌握正常细胞形态重要性：“细胞形态虽变化多端，掌握各种正常细胞形态特征及其之间鉴别仍是辨识细胞的基础，以不变应万变”。淋巴细胞胞质中有颗粒的淋巴细胞称为颗粒淋巴细胞。当≥20%时，有明显的临床意义。分类100个淋巴细胞，其中颗粒淋巴细胞占？异形巨大血小板二、外周血细胞形态分析前注意事项第一阅读患者姓名、性别和年龄。第二尽可能了解患者一般临床表现（临床资料不全时，可以询问患者或家属）。第三阅读外周血常规检查结果（每一项每一参数）。以上三项均应做到心中有数，切记“为分类而分类及就细胞轮细胞”。三、低倍镜应用的重要性观察内容；（1）染色状况判断（2）细胞分布观察（3）白细胞总数是否与外周血常规结果相符？（4）血涂片的边缘与尾部是否有较大和或异形细胞？因较大和或异常细胞易分布于涂片的边缘与尾部。（5）选择油镜分类计数和细胞形态分析合适区域。（6）有无血液寄生虫，如疟原虫等。四、油油镜分类计数注意事项1.应连续不间断分析100个有核细胞，必要时要分析200个有核细胞。2.熟悉不同年龄组白细胞总数、比例差异。3.分类100个或200个有核细胞是指白细胞。不包括有核红！即有核红不在100个和200个白细胞分类中。遇见所谓“有核红”，脑中马上想，是有核红吗？有核红易与何种细胞混淆？如是！那是哪一个阶段呢？报告方式：分类100个和或分类200个白细胞见原红？个，早幼红？个，中幼红？个和晚幼红？个。并注明有核红形态是否有异常。4.各类白细胞比例形态有无异常？何种异常？5.外周血中那些有核细胞间易混淆？6.白细胞分类同时，应注意成熟红细胞形态变化？，成熟红细胞内有无血液寄生虫，如疟原虫、锥虫等。7.注意血小板数量、形态及功能变化。是多？是少？分布？形态等？8.有无其他异常细胞。五、外周血细胞形态分析报告模式1.白细胞总数？减低？正常？增高？不能参看外周血常规的结果。2.白细胞粒系、淋巴细胞、嗜酸、嗜碱及单核细胞比例减低？正常？增高？形态有无异常？何种异常？有无左移、右移？颗粒淋巴细胞比例？等。3.分类100个和或分类200个白细胞见原红？个，早幼红？个，中幼红？个和晚幼红？个。同时注明有核红形态是否有异常？成熟红细胞形态？4.有无血液寄生虫？5.血小板数量及形态？如可见原幼细胞，可建议骨髓常规、免疫分型、染色体及分子生物学检测等。谢谢各位！