多重耐药菌感染防控(2017.2.19)

多重耐药菌感染防控Ⅰ型新德里金属β－内酰胺酶泛耐药肠杆科细菌（NDM－1细菌）2010.8.11《柳叶刀—传染病》期刊报道，NDM－1细菌流行。由来：印度籍瑞典男子2007.12在印度手术后，2008年1月回瑞典后尿液分离出肺炎克雷伯菌，此菌携带一种新德里金属β－内酰胺酶，全耐药。2010.10卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》•NDM－1超级耐药基因可传递•携带NDM－1质粒细菌见于医院环境美国CA-MRSA风波2007年10月14日，一中学宣布一名12岁学生死于MRSA感染，家长听闻后紧张、愤怒，不让孩子上学，致21所学校停课。美国政府2007年10月中旬发布，一年内美国有近1.9万人感染MRSA而死。ZellerJL,etal.MRSAinfectionsJAMA.2007;298(15):1826.CA-MRSA:社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA的演变抗菌药物选择性压力高危人群定植主要经过医护人员的手传播导致医院患者皮肤感染、肺炎、血流感染成为医院局部流行的病原菌社区病原菌（CA-MRSA）•多重耐药菌、泛耐药菌、全耐药菌呈世界性流行，超级细菌已成为院感重要菌。细菌耐药的对策寻找新的抗菌药物限制人以外（畜牧业)使用加强抗菌药物临床使用管理预防与控制耐药菌的传播预防和控制MDRO在院内传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原菌治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！今日主要内容123基本概念如何监测如何管理XDRPDRMDRO≥3类抗菌药物耐药仅1—2类抗菌药物敏感全耐药一、基本概念MDRO主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌（MDRO）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE)耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRABA）耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPAE)二、如何管理医院等级评审要求：多重耐药菌(MDRO)管理国家卫计委辽源市卫生局医政科01重视MDRO医院感染管理02加大医务人员培训力度03强化MDRO防控措施04完善并执行MDRO的监测05建立MDRO管理的协作机制多重耐药菌（MDRO）感染防控措施一、加强MDRO医院感染管理1.重视管理纳入医疗质量管理2.加强重点环节、重点科室的管理3.培训及改进定时培训，针对科室存在的问题及时整改二、强化消毒隔离措施MRDO的传播方式组合干预方法(Bundle)标准操作流程（SOP）——科学预防MDRO院感控制医院感染最简单最有效最方便最经济的方法1.手卫生洗手卫生手消毒外科手消毒手卫生监控指标手卫生设施设备手卫生依从性手卫生正确率产品的正确性手消毒液用量手消毒效果监测二、强化消毒隔离措施2.严格实施隔离措施:（1）病床的安置（2）医疗用品的处理（3）防护用品的使用3.遵守无菌技术操作规程4.加强清洁和消毒工作二、强化消毒隔离措施流程（对感染/定植患者）检验科检出多重耐药菌（在报告单上标注）临床医生下达”接触隔离”长期医嘱医护人员实施”接触隔离”措施手卫生医疗操作隔离牌腕带病床安置医疗用品清洁消毒医嘱：24小时内开启“接触隔离”(jcgl)长期医嘱感染/定植者隔离标识病床安置有“接触隔离”标识单间隔离、床旁隔离可将同类MDRO感染或定植患者安置在同一房间不宜将MDRO感染或定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。操作将高度疑似或确诊MDRO感染或定植患者安排在最后。接触MDRO感染或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。——职业防护遵守无菌技术操作规程，有效预防MDRO感染。医疗器械、器具及物品的管理直接接触的：•专人专用，消毒处理——听诊器、血压计、体温表、输液架等•不能专用的，每次使用后擦拭消毒——轮椅、担架、床旁心电图机等清洁和消毒加强MDRA感染或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要注重物体表面的清洁、消毒，清洁和消毒用品专用。对患者经常接触的物体、设备设施表面应当每天清洁和500mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。——如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等。被患者血液、体液污染时应立即消毒。出现MDRO感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。医疗废物在MDRS感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。按感染性疾病病人处理：双层黄色医疗废物袋盛装转科、转院、外出检查等转科、转院或离开病室检查时应进行交班和警示、提前通知严格实施隔离措施（定植、感染）及时发现和报告MDRO：1.标本的送检2.报告单上标识3.MDRO暴发或疑似暴发上报隔离措施：1.隔离医嘱（24h、长期、jcgl)2.病床安置：单间隔离、床旁隔离（避开管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者）3.挂隔离标识牌、戴蓝色腕带、床旁手消液4.无菌操作、职业防护5.转科、外出检查：电话通知、消毒隔离措施6.诊疗操作：安排在最后医疗器械、器具及物品的消毒：1.专人专用，不能专人专用的每次使用后擦拭消毒2.物体表面的清洁、消毒，使用专用的抹布隔离标准预防接触隔离患者隔离期间要定期监测MDRO检出情况标本连续2次（间隔应大于24小时）耐药菌培养阴性感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。解除隔离某院2016年各月问题医嘱缺陷率（%）14.8110.5316.6725.930.0028.5720.0015.2313.7923.0813.9223.5324.008.110.005.0010.0015.0020.0025.0030.001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月上半年1—11月2014—2015年缺陷率14.25%某院2016年各月现场检查缺陷率图表（%）0.002.004.006.008.0010.0012.0014.0016.0018.00挂隔离标识牌0.000.000.000.004.554.350.000.000.000.000.004.000.650.37蓝色腕带4.000.0012.503.850.008.7012.500.000.008.703.578.005.885.51床旁手消毒剂0.000.000.000.000.008.704.174.170.008.707.140.001.312.94医疗用品专用及消毒0.000.000.000.000.004.354.174.170.000.000.000.000.651.10病房安置16.0012.0015.637.6913.6413.044.1712.500.004.353.5716.0013.079.561月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月半年合计1—11月合计某院MDRO隔离措施缺陷率（%）《多重耐药菌管理通报》—院感科发布05101520252014-2015年1.076.422.010.9420.592016年0.375.512.941.109.56隔离标识牌隔离腕带床旁手消毒剂医疗用品专用及消毒病床安置三、合理使用抗菌药物•分级管理•指标：使用率、送培率、DDD值•合理率：时机、品种、联合、疗程等——抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》对主要目标细菌耐药率：超过30%的抗菌药物，应及时发布预警信息。超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）四、建立和完善对多重耐药菌的监测加强MDRO监测工作提高临床微生物实验室的检测能力多重耐药菌的监测《临床分离病原菌及耐药情况》—微生物室发布《细菌耐药监测和预警情况通报》—多部门发布《多重耐药菌的目标性监测》—院感科发布《临床分离病原菌及耐药情况》—微生物室发布1.送培情况2.标本来源、发布及分离情况3.各种目标菌耐药率《细菌耐药监测和预警情况通报》—多部门发布医院感染的前5位病原菌及感染部位占比各病原菌耐药率及预警临床用药建议1.超过30%的抗菌药物，应及时发布预警信息。2.超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。3.超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。4.超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。目标菌耐药趋势我院鲍曼不动杆菌2014年01季度-2015年04季度耐药情况（全院）0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%201401201402201403201404201501201502201503201504哌拉西林哌林/他唑巴坦左氧氟沙星头孢塞肟头孢他啶头孢吡肟亚胺培南美罗培南阿米卡星复方新诺明《多重耐药菌的目标性监测》—院感科发布MDRO医院感染发现率MDRO医院感染检出率目标菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRABA）耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPAE)《多重耐药菌的目标性监测》—院感科发布MDRO医院感染发现率MDRO发现率（%）=MDRO医院感染患者数（例次数）/同期住院患者总数×100%图3各年重点多重耐药菌感染总发现率趋势（%）0.510.200.000.100.200.300.400.500.602015年2016年《多重耐药菌的目标性监测》—院感科发布MDR0医院感染检出率（%）=MDR0检出菌株数（医院感染+社区感染）/同期该病原菌株总数×100%图62016年全院多重耐药菌检出率（%）0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.00耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）27.9125.0030.5639.3926.6230.511.24耐万古霉素肠球菌（VRE）12.503.036.820.006.125.170.00耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）0.715.721.493.923.863.121.38耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRABA）65.1265.6532.1864.0665.5256.341.78耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPAE)31.1831.9120.0028.5731.5528.019.381季度2季度3季度4季度半年全年2015年全国2015年几种耐药菌检出率：1.MRSA:35.80%2.CRABA:58.00%3.CRPAE:38.50%多重耐药菌监测某院与全国MDRO医院感染检出率（%）比较多重耐药菌名称2015年2016年全国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）10.4730.4835.80耐万古霉素肠球菌（VRE）0.005.17屎肠球菌0.80粪肠球菌2.90耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）1.383.12大肠埃希氏菌1.90肺炎克雷伯菌7.68耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRABA）41.7856.3158.00耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPAE)19.3827.9938.50某院部分重点多重耐药菌检出率菌低于全国MDRO管理的信息化建设123Titlein