脑梗死溶栓的护理

脑梗塞溶栓的护理神经内科2020-7-13溶栓的定义溶栓的适应症和禁忌症溶栓药物溶栓的护理并发症的观察及处理目录脑梗塞的定义：由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化，形成梗塞灶的脑血管疾病[1]。常见类型：腔隙性脑梗塞、脑栓塞、脑血栓形成病因及发病机制脑卒中是严重危及生命的急症脑组织对缺氧非常敏感30秒：代谢发生改变1分钟：神经元功能活动停止5分钟：脑梗死溶栓的定义溶栓疗法：应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通[2]。溶栓治疗的目的：迅速重建脑血液循环，挽救半暗带脑组织，缩小梗死面积，改善预后。溶栓治疗的关键因素：时间（黄金6小时）。溶栓的种类动脉溶栓与静脉溶栓：相同的：动脉溶栓的适应证、禁忌证及并发症与静脉溶栓基本相同[2]。不同点：与静脉溶栓相比，可减少用药剂量，但需要在DSA监测下进行.获益有可能被时间消耗抵消[2]。②主动脉弓造影→颈总动脉→颈内动脉→椎－基底动脉确定闭塞部位及程度③④责任血管给药溶栓后血管再通，但累积动脉有狭窄可以急诊行支架内血管成形术⑤①局麻、全麻或静脉复合麻醉动脉溶栓静脉溶栓通过静脉通道将溶栓药物输注到体内，RT-PA0.6-0.9mg*kg（90mg最大剂量）/尿激酶150万单位[3]。溶栓的定义溶栓的适应症和禁忌症溶栓药物溶栓的护理并发症的观察及处理目录溶栓的适应症1．脑梗死发病4.5小时以内，MRI指导下可延长到6小时；2．头颅检查排除脑出血；3．脑功能损害的体征持续存在超过1小时；5.患者或家属知情同意并签字。溶栓的禁忌症1．既往有颅内出血，包括可疑蛛膜下腔出血者；2，近3月有头颅外伤史；3．发病前21天有消化道和泌尿系出血；4．在过去14天内有大手术和创伤；5．近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；6．近3个月有脑梗死或有心肌梗死史；7．严重内科疾病，包括心肝肾衰竭或严重糖尿病者；全身体检发现活动性出血或外伤（骨折）的证据；8．正在应用抗凝剂，或48小时内应用肝素治疗者；血小板计数＜60x10°L：血糖＜2.7mmol/L[5]。常用的溶栓药物尿激酶（UK）：常用100万~150万U加入0.9%生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min。不良反应：出血倾向。以注射或穿刺局部血肿最为常见，其次为组织内出血，发生率5％一11％，多轻微，严重者可致脑出血[5]。常用的溶栓药物注射用阿替普酶（爱通立）（RT－PA）：一次用量0.9mg/kg．最大剂量＜90mg，先予10％的剂量静脉推注，其余剂量持续静脉滴注，共60分钟[4]。不良反应：出血。常用的溶栓药物用药的注意事项药品应放在冰箱内保存应现配现用（阿替普酶的半衰期20-30分钟）保证药物的剂量及用法的正确保证药物在规定的时间内完成溶栓的定义溶栓的适应症和禁忌症溶栓药物溶栓的护理并发症的观察及处理目录溶栓前的护理溶栓药物与用药时间、脑梗死面积有关，因此一且确诊脑梗死，就应分秒必争，配合医生。1.进行神经功能缺损程度的护理评估，密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体肌力等变化，在一側肢体建立好动态血压监测；溶栓前的护理2.2018年美国缺血性脑卒中指南前，血液标本采集、如血常规，血型、凝血四项、肝肾功能、急救术前感染四项；3．常规进行胸片、心电图的检查；一旦确定无溶栓的禁忌症，立即行术前准备。溶栓前的护理1、医生准备：医生告知手术目的、方式、相关费用以及溶检治疗可能发生的并发症，并签署手术同意书，并填写手术风险评估单；溶栓前的护理2、护士准备：术前备皮，填写术前评估单左侧肢体建立静脉通道（左侧），准备好药物准备抢救用物：吸痰机、输液泵，、监护、吸氧等。溶栓前的护理4、患者准备：核对（手腕带）更换病人服5、病历准备：手术风险评估单、手术同意书、胸片、心电图、血常规，血型、凝血四项、急救术前感染四项携带转运患者交接本及以上的相关内容至DSA室与DSA室护士进行交接。溶栓时的护理1、用药护理：根据医嘱严格掌握药物的时间、剂量、方法，如果是重组组织型纤溶酶原激活物溶栓，由于其半衰期为20－30分钟，药液应现用现配[6]；溶栓时的护理2．溶栓时须严密监测血压变化，减少可能使血压增高的因素，静脉溶栓时让患者安静体息，减少探视，避免紧张激动等。溶栓治疗前、后应每10－30分钟测量血压1次，并详细记录，6小时后每小时测血压1次，如果收缩压≥180mmH或舒张压≥105mHg，应增加测量血压的频率，按医医嘱给予降压药物[6]。溶栓后的护理1、病情观察：（1）密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以及判断溶栓效果及病情进展；皮肤黏膜、口腔、尿液有无出血倾向。（2）介入：心电监护及吸氧，指导右下肢制动并约束，观察右腹股沟处敷料及周围皮肤的情况，右下肢皮温及颜色、足背动脉搏动情况；溶栓后的护理1、病情观察：（3）生命体征测量：测血压q15min*2h，其后q30min*6h，其后60min*16h．静脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。每4小时测量体温1次，测脉搏和呼吸：q1h*12h，其后q2h*12h[7]。溶栓后的护理2、现察出血征象（1）皮肤粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血，注射部位有无渗血。（2）消化道系统：胃出血、便血等。（3）泌尿系统：血尿。（4）颅内出血：有无意识障碍加深等。（复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT。如果溶检过程中出现严重头痛、急性高血压，恶心和呕吐，停止使用重组组织型纤溶酶原激活物，即刻CT检查。其余在发病后24小时复查CT）溶栓后的护理3、防止损伤及出血（1）24小时内避免插胃管，避免插导尿管；（2）尽量减少肌肉、动静脉穿刺次数，药物注射完毕局部按压5－10分钟。溶栓后的护理4、变态反应观察用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给于抗组织胺药物和糖皮质激素[8]。5、良好沟通将溶栓后未能达到的效果如实告知．针对病情做好治疗和预后的配合。溶栓后的护理6、合理饮食给予易消化低盐、低指饮食，糖尿病患者给于低糖饮食，多食绿色蔬菜及含纤维素高的食物，保持大便通畅，避免便秘。进食呛咳者预防吸人性肺炎，评估是否需要给予鼻饲。溶栓后的护理7、制订康复计划为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，并协助患者有效的执行。溶栓后的并发症1、出血出血性病变是超早期溶栓治疗最主要的并发之一，出血发生率为1～3％。观察：有无皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道，泌尿道有无出血倾向；头痛、呕吐或出现进行性意识障碍双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪的表现[9]。处理：应对各种穿刺点延长压迫时间，血压袖带缠绕不宜过紧，有脑出血的表现，及时复查颅脑CT。溶栓后的并发症2再灌注损伤急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，即可导致血管内皮细胞和血-脑脊液屏障损害，颅内高压。观察：有无困倦、凝视麻痹，瞳孔不对称，周期性呼吸，头痛和呕吐，眼球外展麻痹和视盘水肿的颅内高压的表现[10]。处理：应立即报告医生予降颅压治疗。溶栓后的并发症3、血管再闭塞发生率10%～20%。4．变态反应发生几率低。观察：有无皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变、面色苍白，意识淡漠，血压下降[10]。处理：立即给予抗过敏、抗体克治疗。参考文献：思考题：如何快速配合医生进行溶栓，建立科内绿色通道？