神经内科的床边护理体检

神经内科的床边护理体检十五区病史患者史秀英，性别:女年龄:64岁:因入左侧肢体乏力3天于29/11院，神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。查头颅CT：“老年性脑改变既往史:高血压病2型糖尿病”婚姻史：已婚家族史:无类似患者。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。生命体征：体温36.5Y℃脉搏75次/分呼吸19次/分血压160/90mmHg。肌力：右上肢肌力：5级，右下肢肌力：5级，左上肢肌力：4级，左下肢肌力：4级，肌张力不高。入院诊断:1.脑梗塞（ocsp：腔隙性）2.高血压病2级（很高危）3.2型糖尿病定义护理体格检查是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。体检注意事项1.检查者应关心和体贴病人并做到仪表端庄、举止大方、态度和蔼、操作轻柔。2.检查应细致、准确、全面而又重点突出，操作要规范。3.检查时依次暴露被检部位，一般先检查一般状况，然后头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门和外生殖器、神经系统，按一定顺序进行，以避免不必要的重复或遗漏。4.体检时应把重点放在视诊及与护理诊断有关的内容上。5.如遇危重病人，应重点检查，立即配合抢救，待病情好转后再做补充检查。此外，应根据病情变化随时复查，及时发现新的体征，以修正或补充护理诊断及护理计划。体检内容1:生命体征的检查：体温、脉搏、呼吸、血压。体温:常用腋温法,正常值:36-37.0℃。高于正常见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外等。低于正常见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下等。脉搏：正常成人安静状态下脉率60-100次/分。正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等，每搏强弱相同，动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。血压：正常成人安静状态下收缩压为90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压30-40mmHg。2.体形：匀称型、瘦长型、矮胖型3.营养状况：营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、不良2个等级。4.意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、昏迷5.面容与表情：急性、慢性、病危面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容、满月面容、肢端肥大症面容等面容。6:体位：自主体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能自已调整或变换身体位置强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位步态：蹒跚步态于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。醉酒步态见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态见于脊髓痨慌张步态见于震颤麻痹跨阈步态见于腓总神经麻痹剪刀步态见于脑性瘫痪及截瘫间歇性跛行见于高血压、动脉硬化7:皮肤及粘膜检查1)颜色2）皮疹3）皮下出血4）蜘蛛痣5）弹性6）湿度与温度7）水肿8)皮肤、黏膜破损与溃疡1.口唇、口腔粘膜2.压疮8:头面部眼眼睑：有无浮肿；结膜：有无充血、苍白、出血点；巩膜：有无黄染；眼球：有无突出、下陷；瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射和间接对光反射）。正常：2-4mm9:肺和胸膜视诊呼吸运动类型（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。）呼吸的频率，正常：16-20次节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等深度触诊语音震颤。检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。注意有无增减或减弱。叩诊用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比。听诊听诊顺序：由肺尖开始，自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。前胸部---共16个听诊部位锁骨上窝锁骨中线上、中、下部腋前线上、下部腋中线上、下部，左右两侧背部---12个部位腋后线上、下部肩胛间区上、下部肩胛下区内外部神经系统检查工具叩诊锤、棉絮、大头针、小电筒、试管（测量温度觉）、压舌板、眼底镜、音叉。嗅觉（香水、薄荷水等）味觉（糖盐醋酸等）神经系统体格检查一般检查（包括高级神经系统）脑神经运动系统感觉系统反射系统植物神经功能检查一、一般检查包括：意识状态、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。意识状态定义：指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和内容两个方面。意识障碍嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷嗜睡意识障碍早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，正确回答问题及配合全身检查，但停止刺激后以进入睡眠。昏睡意识清醒水平较前下降，高声叫喊或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。浅昏迷患者意识丧失，表现睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的地活动。疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基本保留。中昏迷：对外界一般刺激物反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱。深昏迷患者眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失，对任何刺激均无反应、病理反射消失，呼吸、循环、体温功能障碍，抑制达脑干。意识内容障碍谵妄状态：觉醒水平、注意力、定向力、智能、情感发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑视幻觉等；见于急性弥漫性脑损害或中毒性脑病。模糊状态：起病较缓，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡膜、嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等。二、脑神经检查12对颅神经口决：Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽Ⅹ迷Ⅺ副Ⅻ舌下脑神经分类嗅神经、视神经、听神经-----感觉神经动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经舌下神经-----运动神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经-----混合神经三、感觉功能检查检查法浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。皮质感觉（复合感觉）：定位觉、实体辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨识觉。四、运动功能检查随意运动：锥体束不随意运动：锥体外系、小脑随意运动与肌力检查法：主动法、被动法。伸、屈、内收、外展、旋转等。肌力分级0级：完全瘫痪;1级：肌肉收缩，但不能产生动作;2级：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起;3级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力;4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差;5级：正常肌力;肌张力检查法：触摸肌肉硬度关节被动运动共济运动指鼻试验对指试验轮替运动试验跟膝胫试验闭目难立征（Romberg征）五、神经反射检查浅反射腹壁反射、提睾反射、角膜反射、肛门反射。。深反射肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨反射、膝反射、踝反射。浅反射刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩的反应。1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。腹壁反射深反射(腱反射)刺激骨膜、肌腱引起的反射。2）深反射肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。反射的标记反射消失（-）反射减低（+）反射正常（++）反射活跃（+++）反射亢进（++++）病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征病理征巴彬斯基征(Babinski征)：用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分开。提示锥体束受损。病理征奥本海姆征(Oppenheim征)：检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。戈登征(Gordon征)：检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。查多克征(Chaddock征)：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。六、脑膜刺激征定义：脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根而使相应的肌肉发生痉挛产生的反应。颈强直（屈颈试验）Kernig征Brudzinski征颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。克匿格证又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135°时为K征阳性。布鲁津斯基征患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均称为Brudzinski征阳性。布氏征克氏征七、植物神经功能检查一般观察皮肤及粘膜：注意色泽、质地、水肿、温度、溃疡、褥疮等。毛发及指甲：有无多毛、少毛、局部性脱毛、指甲变形变脆等。出汗小结与复习1、支配眼球运动的颅神经有哪几对？如何检查？2、肌力分几级？2级肌力如何判断？3、病理反射有哪些？何谓Babinski征？4、脑膜刺激征的定义？谢谢！