16章-根尖周病的临床表现及诊断

第十六章根尖周病的临床表现及诊断泰山医学院口腔医学院学习要点各型根尖周炎临床表现、诊断要点急性根尖周炎的临床分期、排脓通道和排脓方式急性根尖周脓肿和急性牙周脓肿的鉴别慢性根尖周炎的分型和病理变化根尖周囊肿形成理论熟悉掌握掌握了解泰山医学院口腔医学院第十六章根尖周病的临床表现及诊断根尖周病（periradiculaylesions）：发生于根尖周围组织的炎症性疾病。多为牙髓病的继发病,根管内感染通过根尖孔作用于根尖周组织引发。由于牙髓丧失，髓腔免疫功能缺失，成为盲区，根管内的感染物源源不断的进入根尖周组织，使炎症长期存在。泰山医学院口腔医学院概述临床表现取决于根管内病源刺激毒力和机体的抵抗力泰山医学院口腔医学院病因1、感染主要见于龋齿导致的牙髓病后；血源性；医源性；外伤。2、化学刺激消毒物3、创伤外伤、合创伤、正畸等。可为活髓。泰山医学院口腔医学院根尖周病的分类1、急性根尖周炎：1）急性浆液性根尖周炎2）急性化脓性根尖周炎：a、根尖脓肿b、骨膜下脓肿c、粘膜下脓肿2、慢性根尖周炎：1）根尖周肉芽肿2）根尖周囊肿3）慢性根尖周脓肿4）根尖周致密性骨炎泰山医学院口腔医学院根尖周致密性骨炎转归急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎蜂窝织炎根管内致病因素慢性根尖周脓肿颌骨骨髓炎根尖肉芽肿根尖周囊肿慢性根尖周炎：泰山医学院口腔医学院第一节急性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis)AAP是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是从轻到重，从小到大的连续过程。严重时可形成局限性颌骨骨髓炎。临床表现为牙及其周围组织的肿痛为主的主要表现。分为浆液期、根尖周脓肿、骨膜下、黏膜下脓肿阶段四个阶段。泰山医学院口腔医学院第一节急性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis)一、急性浆液性根尖周炎（acutserousapicalperiodontitis）临床表现临床病理•炎症的初期阶段•根尖部牙周膜内血管扩张、充血•局部组织水肿，稀释毒素，消除抗原物质•中性粒细胞浸润•根尖部牙骨质、牙槽骨尚无破坏泰山医学院口腔医学院急性浆液性根尖周炎转归：其临床过程较短1）如细菌毒力强，机体抵抗力低，局部引流不畅——化脓性炎症2）如细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部引流通畅——慢性根尖周炎泰山医学院口腔医学院随着病理变化的阶段不同而有差异•患牙不适•浮出感•咬合痛:自发性钝痛、可定位、持续症状急性浆液性根尖周炎泰山医学院口腔医学院症状急性浆液性根尖周炎患牙咬合痛（根尖周膜充血水肿）1）开始无自发疼或只有轻微钝疼(有时咬紧患牙可缓解症状）2）继而出现持续性、自发性的钝疼（咬合时疼痛症状加重）3）最终影响咀嚼和进食4）疼痛范围仅限于牙根部，不引起放射（疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起,患者能够指明患牙)泰山医学院口腔医学院•牙体或牙周疾患，可有牙冠变色•牙髓温度、电测试：无反应（年轻恒牙和乳牙例外）•叩诊：+—+++•扪诊：不适或疼痛•患牙可松动•X线检查：根尖周无明显异常检查急性浆液性根尖周炎泰山医学院口腔医学院•典型的咬合痛•叩诊：阳性•扪诊：阳性•牙髓电测试：•牙病史：牙髓病史、外伤史、牙髓治疗史诊断急性浆液性根尖周炎泰山医学院口腔医学院急性化脓性根尖周炎临床病理•中性粒细胞浸润增加•细胞溶解、液化形成脓液急性化脓性根尖周炎发展的3个阶段根尖脓肿阶段骨膜下脓肿阶段粘膜下脓肿阶段泰山医学院口腔医学院根尖周排脓途径通过根管通过牙周膜从龈沟从骨髓腔泰山医学院口腔医学院1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓脓液自根尖周——穿过骨松质——骨外板——营养孔——骨膜下（形成骨膜下脓肿）当骨膜下脓液集聚达相当压力时，骨膜破裂，脓液排出于粘膜或骨膜下，形成粘膜下脓肿或皮下脓肿。此种方式是急性根尖周炎最常见的典型的自然发展过程，过程复杂，常伴发颌面部蜂窝织炎。急性化脓性根尖周炎泰山医学院口腔医学院通过骨髓腔排脓的四种途径1、穿通骨壁突破粘膜2、穿通骨壁突破皮肤3、突破上颌窦壁4、突破鼻底粘膜脓液突破的方向及破口的位置与根尖周组织的解剖关系密切临床上常见的四种方式：泰山医学院口腔医学院1）穿通骨壁突破粘膜：多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及下颌牙。(最终形成龈窦）2）穿通骨壁突破皮肤：多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙（面窦）下颌磨牙（颊窦）3）突破上颌窦壁：上颌前磨牙和磨牙（少见）4）突破鼻底粘膜：见于上颌中切牙（罕见）急性化脓性根尖周炎泰山医学院口腔医学院牙源性上颌窦炎鼻瘘泰山医学院口腔医学院2、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓特点：对根尖周组织的破坏最小需具备的条件：根尖孔粗大根管通畅冠部缺损呈开放状态但临床上患者很难同时具有这三个条件，因此应尽早开放髓腔，减轻炎症对根尖周组织的损伤。急性化脓性根尖周炎多见于青少年患者泰山医学院口腔医学院3、通过牙周膜从龋洞或牙周袋排脓：特点：预后差（同时患有牙周病）脓液可顺牙周间隙扩散，形成牙周窦道，牙周膜纤维遭到严重破坏，加重牙周病变，使牙更为松动甚至脱落。但乳牙、青少年修复能力较强，经系统治疗后，牙周组织可恢复正常急性化脓性根尖周炎乳牙根尖周炎常见泰山医学院口腔医学院泰山医学院口腔医学院•自发性、持续性跳痛•伸长感•不敢对合临床表现症状不同区域的病理过程导致具有不同的临床特点分为三阶段一根尖周脓肿（脓液积聚在根尖周）泰山医学院口腔医学院a、叩痛（++）——（+++）b、松动2—3度c、根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，有轻微压痛d、相应颌下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛根尖周脓肿检查泰山医学院口腔医学院•出现全身乏力，体温升高•病期长，可达三至五日；持续性、搏动性跳痛•自觉患牙高起、松动•触痛难忍二骨膜下脓肿症状泰山医学院口腔医学院•痛苦面容，精神疲惫•体温升高、WBC升高•叩诊：+++•扪诊：根尖部压痛、波动感区域淋巴结肿大、扪痛•松动：III•严重者可出现蜂窝织炎面容改变张口困难检查骨膜下脓肿泰山医学院口腔医学院•压力减轻，自发性痛和咬合痛减轻•全身症状缓解粘膜下脓肿症状检查•根尖区粘膜肿胀局限•扪诊波动感明显•脓肿浅表易破溃泰山医学院口腔医学院泰山医学院口腔医学院诊断•各型的临床表现和体征：•由疼痛、红肿的程度分辨患牙的炎症阶段•急性根尖周炎/慢性根尖周炎急发泰山医学院口腔医学院1、根尖脓肿（跳痛）2、骨膜下脓肿（疼痛剧烈，根尖部红肿明显，叩诊可引起剧烈疼痛，伴全身症状）3、粘膜下脓肿（疼痛减轻，肿胀明显而局限）诊断泰山医学院口腔医学院鉴别诊断急性根尖周脓肿急性牙周脓肿感染来源感染根管牙周袋病史较长期的牙体病史长期的牙周炎病史牙体情况牙体疾患一般无牙体疾患牙髓活力无多有牙周袋多无多有急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别诊断泰山医学院口腔医学院脓肿部位靠近根尖接近牙龈缘疼痛程度重相对较轻牙松动度相对轻，可恢复明显，较难恢复叩痛重相对较轻X片表现无明显异常，若为慢性尖周炎急发，可见根尖周骨质吸收影像牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋病程相对较长相对较短泰山医学院口腔医学院第二节慢性根尖周炎（chronicapicalperiodontitis)定义:根管内感染及病原刺激物长期存在,导致根尖周组织出现慢性炎症反应,表现为炎症性肉芽组织形成和牙槽骨的破坏。感染源去除后，可以修复损坏泰山医学院口腔医学院分类慢性根尖周脓肿慢性根尖周肉芽肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎慢性根尖周炎泰山医学院口腔医学院慢性根尖周炎临床病理：1、根尖周肉芽肿1）炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎2）形成过程：根尖部牙周膜——发生慢性炎症性变化——炎症周围分化出破骨细胞——邻近牙槽骨、牙骨质吸收——被炎症肉芽组织取代——其中成纤维细胞形成纤维组织——以纤维被膜方式包绕病变区——限制炎症向深层扩散其中慢性炎症细胞可消灭进入根尖周组织的细菌和毒素，维持病变的相对稳定当局部病变活动时——纤维成分减少，破骨成份增多——造成更大的骨质破坏泰山医学院口腔医学院慢性根尖周炎2、慢性根尖周脓肿1）形成过程：随病变进展炎症肉芽组织体积不断增大——中心部位发生血运障碍——组织细胞坏死液化——形成脓液，称慢性根尖周脓肿——若其周围缺乏纤维被膜——脓液可穿通骨壁和软组织——形成瘘管，称有窦型慢性根尖周脓肿。2）转归：若局部引流不畅，抵抗力下降。病源毒力增强——急性根尖周脓肿泰山医学院口腔医学院慢性根尖周炎3、根尖周囊肿1）形成过程：牙周上皮剩余在炎症的长期刺激下——增殖为上皮团、上皮条索——若较大上皮团中心缺乏营养—上皮细胞坏死液化——形成囊腔——周围组织液渗入形成囊液——囊腔逐渐扩大形成根尖周囊肿2)囊液呈浅褐色：含铁血黄素3）特征性病理表现：囊液内有胆固醇结晶4）转归：囊肿如继发感染——化脓——根尖周脓肿泰山医学院口腔医学院慢性根尖周炎4致密性根尖周骨炎长期的轻微、缓和的刺激，患者抵抗力较强，牙槽骨不出现吸收，而是骨质的增殖，形成围绕根尖周的一团致密骨，其间骨小梁间有少量炎症细胞。是一种防御反应泰山医学院口腔医学院临床表现：好发于20岁以下的青年人，最常见于下颌第一磨牙，此牙常有大的龋坏，多数无自觉症状。泰山医学院口腔医学院X线表现：患牙的根尖区骨小梁增粗、增多、变密，骨密度增高。骨髓腔变窄，严重者，骨髓腔消失。骨质硬化致密区与正常骨组织无明显的分界，根尖部牙周膜间隙增宽，根尖无增粗，可与骨质增生区别。泰山医学院口腔医学院泰山医学院口腔医学院CondensingOsteitis（致密性骨炎）泰山医学院口腔医学院慢性根尖周致密性骨炎泰山医学院口腔医学院根尖周致密性骨炎转归急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎蜂窝织炎根管内致病因素慢性根尖周脓肿颌骨骨髓炎根尖肉芽肿根尖周囊肿慢性根尖周炎：有窦型慢性根尖周脓肿泰山医学院口腔医学院•咀嚼不适•牙龈窦道或脓肿（根尖周来源）•患牙牙髓病史、反复肿胀史、或牙髓治疗史临床表现症状泰山医学院口腔医学院•患牙存在牙体硬组织疾病•牙冠变色，失去光泽•探诊：牙髓无反应•叩诊：轻微不适•牙髓电测试无反应•窦道（探诊和牙胶尖瘘道示踪法寻找病牙）•X线检查检查临床表现泰山医学院口腔医学院慢性根尖周炎的X线表现根尖肉芽肿根尖部透射影呈圆形，边界清楚根尖脓肿根尖部透射影不规则，边界不清，周围骨质呈云雾状根尖囊肿透射影呈圆形，边界清晰，阻射白线围绕泰山医学院口腔医学院泰山医学院口腔医学院泰山医学院口腔医学院•X线表现为确诊依据•牙髓电测验结果结合年龄为参考•病史及牙冠情况为辅助诊断泰山医学院口腔医学院根尖周病变X线比较特点根尖肉芽肿根尖囊肿根尖脓肿大小1CM1~2CM,可以较大不一定形状圆形圆形不规则边缘清晰清晰，有硬化边缘模糊或者较清晰包膜无可有无其它周围骨质正常偶有牙根吸收周围骨质模糊或者硬化泰山医学院口腔医学院泰山医学院口腔医学院泰山医学院口腔医学院泰山医学院口腔医学院泰山医学院口腔医学院泰山医学院口腔医学院泰山医学院口腔医学院泰山医学院口腔医学院病历讨论主诉：左上颌后牙剧烈疼痛五天患者最近五天左上颌后牙持续自发性跳痛，患牙有伸长感，松动，吃饭说话接触时即产生疼痛感，夜间疼痛，患者表情痛苦，精神疲惫。PE检查：左上7探痛，其所属淋巴结肿大，捫诊疼痛，患牙叩痛+++,松动３度，患牙有明显压痛，扪诊深部有波动感，牙龈红肿，血象检查中性粒细胞增多，Ｘ线检查根尖部牙槽骨无明显病变．泰山医学院口腔医学院病历讨论主诉：左下后牙牙龈起脓包，咀嚼不适２周左下后牙牙龈反复肿痛，咬合不适，长期冷热刺激痛，食物嵌塞痛，刺激祛除后疼痛持续一段时间，未接受其他任何治疗PE检查：左下６牙冠变色，失去光泽，颌面深龋洞，囊肿豌豆大，牙髓活力无反应，叩诊＋，不松动，Ｘ线显示有阻射白线围绕．