终末病历质量评分表-2019

1终末病历质量评分表医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由病案首页10分医疗信息未填写单项否决传染病漏报单项否决血型书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字2医院感染未填2药物过敏未填2非标准化书写1/项入院记录15分无入院记录单项否决由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录单项否决入院记录未在24小时内完成。单项否决无主诉单项否决无现病史单项否决现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史／家族史／个人史1/项无体格检查单项否决体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断或初步诊断书写有缺陷2非标准化书写1/项病程记录60分首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录单项否决医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否决24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决对危重症者不按规定记录病程5疑难、病危、病重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字单项否决无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体)或特殊检查、治疗同意书无患者／家属及医师签字单项否决中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意单项否决无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字单项否决无麻醉记录单项否决无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外）单项否决无死亡抢救记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决操作无记录5自动出院或放弃治疗无患者／家属签字5无术前小结记录52（续）病程记录60分无手术前术者查看病人的病程记录5无麻醉医师术前查看病人的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3治疗检查不当3无手术安全核查表单项否决无术后首次病程记录5无阶段小结3无会诊记录单2病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析，判断、处理的记录3违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求单项否决未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明2重要治疗未做记录或记录有缺陷5无上级医师常规查房记录单项否决无术后麻醉医师查看病人记录3术后三天内无上级医师或术者查房记录5术后三天内无连续病程记录5缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2非标准化书写1/项出院记录5分缺出院(死亡)记录单项否决未按时完成出院(死亡)记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误单项否决出院记录无主要诊疗过程记录中内容4无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符2死亡记录中死亡原因不明确2非标准化书写1/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿常规医嘱5医嘱与病情不符2缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功3检查报告单与医嘱或病程不吻合者2非标准化书写1/项书写基本要求5分病历中摹仿或替他人签名单项否决缺整页病历记录造成病案不完整单项否决涂改／伪造／拷贝病历单项否决病历不整洁(严重污迹、页面破损)2字迹潦草、不能确认2未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写2非标准化书写1/项总得分：检查者签名：检查时间：年月日评价办法：a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共36条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。d)总分100分，病历等级：≥90分为甲级病案；70-89.9分为乙级病案；＜70分为丙级病案。