静脉治疗新进展

静脉输液治疗新进展2019定义将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液、静脉输血。静脉输液治疗CONTENTS目录静脉治疗的发展史静脉输液治疗理念改变静脉输液治疗工具的改变静脉输液治疗途径的改变静脉输液治疗专业化管理静脉输液治疗信息化管理常见并发症及处理Chapter章节1静脉治疗的发展史MEDICALHISTORY1628165619世纪20世纪未来081832静脉治疗的发展英国医生哈维发现血液循环奠定静脉输液基础英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管作针头，成功把药物注入狗的静脉，成为历史上首例注射行为苏格兰医生托马斯将煮沸后盐水成功输入人体经脉奠定静脉输液治疗模式19世纪后半叶英国医生李斯特创立无菌理论和方法静脉输液安全保证静脉输液治疗迅速发展在输液工具、途径、穿刺方法、辅助手段、护理、管理方面多元化、人性化、信息化发展Chapter章节2静脉输液治疗理念改变静脉输液治疗理念改变安全留置保护血管成功穿刺123以功能为主：患者舒适/损伤最小/安全性能最好静脉输液治疗目标：Chapter章节3静脉输液治疗工具的改变输液工具的演变羽毛管头皮钢针留置针深静脉导管PICC输液港羽毛管头皮钢针留置针深静脉导管羽毛管头皮钢针留置针2-4小时72-96小时2-4周2-4周至1年1-5年输液器的改变分化阶段各种型号输液器不断涌现根据性能、材料、容器药物配合分为不同种类。成熟阶段金属针头、橡胶管、玻璃容器已成为独立器具完善阶段传统输液器具备输液、过滤、观察三大性能原始阶段羽毛针管动物静脉动物膀胱01020304输液接头1970年肝素帽1980年塑料钝针链接无针（鲁尔）链接输液相关工具的发展输液相关工具的发展无针（鲁尔）连接2000年机械阀接头2005年分隔膜接头输液相关工具的发展2000年机械阀接头正压机械阀接头中性机械阀接头负性机械阀接头治疗方案患者评估皮肤穿刺部位血管特征治疗药物预期时间患者年龄并存疾病静脉治疗史静脉输液治疗成本输液治疗工具选择钢针零容忍钢针穿刺无针连接系统INS指南护理人员不应使用钢针连接导管、给药装置、外接端口或无针输液接头等CDC指南所有药物输液系统应该使用无针连接系统Chapter章节4静脉输液治疗途径的改变静脉输液治疗途径的发展较多用于以儿科和失血性休克患者的急救，野外救援及灾害救援留置时间长，减少频繁穿刺，保护外周静脉可用于所有类型的输液治疗类型给药导管相关性感染及并发症，管路护理是重点穿刺方便，临床使用较多，紧可短时间留置长期输液及血管条件差的患者，反复穿刺增加血管损伤高渗刺激性药物避免使用外周静脉中心静脉骨髓腔穿刺技术的改进目视法触摸法解剖位置定位法改进穿刺部位、辅助手段容易造成穿刺失败血管损伤血管保护患者痛苦护士仅凭借经验和手感借助辅助手段提高穿刺成功率血管保护减轻痛苦，减少并发症发生外周静脉穿刺术穿刺技术的改进超声引导下MSTPICC穿刺技术静脉穿刺辅助手段红外线血管成像仪、荧光静脉留置针冷光检查仪、浅静脉显示仪、负压穿刺、多功能静脉穿刺操作台血管可视化技术超声波定位X线射线定位中心静脉穿刺外周静脉穿刺Chapter章节5静脉输液治疗专业化发展静脉输液治疗专业化发展0240年代后静脉输液仅作为危重疾患者额外的治疗手段，由医生操作，护士只承担协助准备工作0140年代前随静脉输液技术迅速发展，由护士承担静脉输液工作，责任范围越来越广泛静脉输液治疗专业化发展执业护士静疗专科护士静疗团队外周静脉穿刺外周静脉维护中心静脉维护PICC置入并发症处理教学培训静脉通路管路置入、维护、拔除、管理、质控、培训、会诊静疗团队药剂科静疗团队麻醉科独立科室胃肠营养科输血科放射科静疗团队职责范畴：1.负责所有药物输注，包括静脉药物给予及输液泵的管理维护；2.置入非药物性短期外周静脉装置；3.专业置入ICC和中等长度导管；PICC和中等长度导管的位置、相关问题解答；4.其他长期留置导管和输液港的管理。Chapter章节6静脉输液治疗信息化管理医嘱管理患者管理质量管理医嘱管理手写医嘱自己难以辨认存在安全隐患01打印医嘱护士核对增加打印工作02电子医嘱使用电子化设备使用物质化管理全过程核对及评估03患者管理人为管理护士人为呼叫患者使用呼叫器计算机电子系统管理电子呼叫系统安排输液治疗座位智能护理管控系统输液治疗全过程监管闭环管理模式智能护理管控系统1.无线智能输液实时监视系统：替代人工监护2.即挂即用，稳定、精准，安装简便护士站电子大屏幕3.输液时信息，病人信息，护理工作动态，呼叫信息4.呼叫信息和输液提示或报警信息的语音提示（日间/夜间）5.输液实时监控的信息可被同步推送到PDA和二级护理站上质量管理0203050104保证质量管理的准确性和科学性从整体上提高护理水平和护理质量从结果质量控制向滚质量控制转变提高静脉输液质量管理实效性规范静脉输液质量管理过程Chapter章节7静脉输液治疗常见并发症外周静脉输液常见并发症常见并发症导管堵管静脉炎液体渗出/外渗导管相关性血流感染常见并发症导管堵管静脉炎液体渗出/外渗导管相关性血流感染静脉炎液体渗出/外渗导管相关性血流感染症状1.无法冲管2.滴速减慢3.滴注停止4.不能抽回血导管堵塞1.胃肠外营养输注后导管冲洗不彻底2.封管技术--封管液种类、用量及推注速度选择不当3.血液凝结4.药物沉淀或脂肪乳沉积5.药物PH值变化相关因素导管堵塞正确的冲封管两种药物之间冲管用药后、输注血液或血制品以及输注TPN冲管输注速度减慢、抽血前后应冲管停止输液后需每6-8小时冲管1次执行脉冲-正压封管手法留置针保留3-5天，不超7天。导管堵塞预防♀管内膜的损伤♀使用有过滤器的输液装置♀减少联合用药，注意药物配伍禁忌♀正确选择穿刺点，正确固定防止打折或移动滑出♀严防液体滴空♀应用输液泵时要合理设置报警装置♀尽量避免留置导管的肢体下垂♀采取正确的方法和步骤经静脉导管采集血标本。预防机械性导管阻塞预防导管内血栓形成导管堵塞预防可尝试推注少量生理盐水冲洗导管，如若阻力较大，不可强行推注，以免将形成的血栓推入血流中造成血栓。应遵照说明书清除导管阻塞，必要时遵医嘱应用药物及负压方式清除导管阻塞。如清洗导管失败，需拔除导管。患者教育导管堵塞处理静脉炎症状及体征：沿静脉走向出现红色条纹沿静脉走向疼痛、压痛静脉呈条索状穿刺点周围皮肤颜色改变皮温高或肿胀穿刺点有脓性分泌物渗出渗漏包括渗出与外渗渗出：是指输液过程中由于多种原因导致输入的药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。外渗：是指在输液过程中由于多种原因造成输入的发疱剂及刺激性药液后液体进入了周围组织。区别：外渗易导致局部组织坏死。药物渗漏病人不适，肢体活动不便病人、亲属、医护人员承受压力工作量增加治疗期延长费用增加住院日期延长手术治疗坏死组织药物治疗占用工作时间可能的法律责任：药物外渗成人＞体表面积2%，小儿＞体表面积5%，属4级医疗事故。药物渗漏（后果）触痛、肿胀1皮肤紧绷、发亮2穿刺部位或末梢温度偏低3输注液体低于体温4局部微循环障碍5无回血或浅粉色回血6穿刺点渗液7滴数减慢8药物渗漏/外渗症状及体征触痛、肿胀1皮肤紧绷、发亮2穿刺部位或末梢温度偏低3输注液体低于体温4穿刺点渗液7滴数减慢8没有症状皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5~15cm皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小值径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等成度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出药物渗漏/外渗分度2级3级4级1级0级针头脱出持续滴注导致血管通透性增加拔针后外渗钢质穿刺针/导管材料过硬—穿透血管后壁固定不良—导管滑出血管至皮下关节部位穿刺—过度活动，针头刺破血管壁或脱出穿刺技术—反复穿刺静脉穿刺点上段原有穿刺点药物刺激性—栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出针头脱出持续滴注导致血管通透性增加拔针后外渗钢质穿刺针/导管材料过硬—穿透血管后壁固定不良—导管滑出血管至皮下关节部位穿刺—过度活动，针头刺破血管壁或脱出药物渗漏/外渗原因全面评估规范操作提高技巧健康宣教加强巡视全面评估规范操作提高技巧健康宣教加强巡视药物渗漏/外渗措施回抽药液（尽量减少在组织内的药液）停止输液拔管处理：冷热湿敷，根据药物的指南进行对症处理药物渗漏/外渗处理原则水胶体土豆片硫酸镁喜疗妥富林蜜可以有效地改善细小动脉以及微血管、毛细血管的痉挛。稳定细胞膜作用，有效的保护血管内皮细胞。喜疗妥软膏的有效成分是组织性肝磷脂，属粘多糖雷，具有抗凝、抗炎、抑制胶原纤维细胞增殖，促进透明质酸合成的作用。康惠尔水晶胶体的作用原理为闭合性敷料形成低氧张力，可刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，改善局部组织的微循环。为创面营造微酸性环境，凝胶特有的精氨酸是创面愈合最重要的氨基酸。硫酸镁喜疗妥水晶胶体富林蜜药理作用及时停注，敷贴消肿冷热湿敷，合理选择疑难病案，会诊解难普通药早期禁热敷，24小时后行湿热敷，化疗冷敷，按指南处理外渗/渗出处理多巴胺渗液新生儿左脚液渗引发肌肉坏死常见并发症导管异位出血∕血肿静脉炎导管相关性感染中心静脉导管的并发症导管异位症状及体征：阻力病人不适观察导管是否弯曲打折无法抽到回血原因：异常静脉解剖位置既往手术史或外伤史病人体位测量误差症状及体征：穿刺点渗血剧痛肿麻木刺痛皮肤冷，有斑纹原因：导入针型号过大留置导管过小出血异常抗凝治疗创伤性穿刺出血/血肿Chapter章节8静脉导管感染预防新举措静脉导管引起感染微生物主要来源：静脉导管的外表部分静脉通路静脉通路的使用过程主要决定因素：导管类型导管置入部位导管留置时间123静脉导管类型外周静脉导管穿刺部位在病人的外周静脉穿刺点到导管终端很短，约2.5cm用于给药、补液、输入血液制品中心静脉导管穿刺部位在颈、胸、腹股沟、手臂导管终端置于近心或某一个大血管中用于输液、采血或生命体征的监测经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）血液透析导管深静脉导管胸部内植式注射座（Implanedprots）不同类型静脉导管CR-BSI发生率不同1.所有类型的静脉导管都存在发生局部感染和CR-BSI风险2.一项前瞻性研究记录感染率由低到高：（感染病例数/1000导管日）外周静脉置管：0.5PICC：1.1CVC：1.6导管置入部位导管放置部位的选择会影响之后发生导管相关感染的风险手腕或上臂的外周静脉导管感染风险比手部的高下肢的外周静脉导管感染的风险比上肢高导管留置时间1.有研究显示外周静脉导管大于3-4日后导管感染风险升高2.对4895例研究结果相反：有临床指征时行外周静脉导管更换或定期更换患者的感染率无差异临床逐渐采取在有临床指征时更换或移除外周静脉导管，而不是定期（3-4日）更换在无法确保无菌技术时该时间有间隔例外如在医疗急症时置管，应尽快更换导管且不超过插入后48小时预防感染的操作规则：中心静脉导管中心静脉导管置入安全检查单（check-list）1.术前刷手2.消毒穿刺皮肤3.严格无菌操作（戴帽子、口罩、穿无菌衣，无菌手套，无菌术巾）4.选择最佳穿刺部位中心静脉导管一体化护理1.连接和使用导管（从输液袋到穿刺部位）前严格手部卫生消毒2.每日严格评估中心静脉通路3.保持敷料清洁、干燥、完好无损4.每次使用通路前严格消毒中心静脉导管一体化护理洗手：清洁双手每日评估留置导管必要性保持敷料清洁干燥和完好每7天更换一次敷料、当敷料出现潮湿，松脱或污浊时要及时更换（纱布敷料每2天更换一次）每次更换敷料时注意消毒的范围导管端口，管道，三通和连接处的消毒碘伏或安尔碘消毒时间为15s或更长自然待干清除所有血迹未使用的端口用一次性肝素帽防护特别注意导管接口处的消毒中心静脉导管使用注意事项更换输液管道时间连续输液下每96小时更换一次间断输液下每24小时更换一次及时更换被污染的管道每24小时更换TPN管道血培养的采