整形科病历模板

兰州xx医院整形科门诊病历病历号：___________一、问诊记录：姓名：________________性别：________年龄：_________职业：_______________婚姻：已婚未婚离异其他：____________________身份证号码：______________________________________QQ:______________________联系电话：____________________________Email:_______________________________家庭住址：_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________主诉：___________________________________________________________________现病史（简要就诊目的）：___________________________________________________欲整形部位：眼鼻唇耳面轮廓腭性器官疤痕抽（注）脂乳房皱纹其他：__________________________既往史：是否患有以下病史：高血压心脏病糖尿病甲状腺疾病出血性疾病肾病肝炎结核性传播疾病_______________________其他__________________________________________________药物服用史：降压药阿司匹林避孕药镇静药皮质激素类药物胰岛素甲状腺激素类药物减肥药其他：___________________外伤、手术、麻醉史：有___________________________________________无整形整容史：有____________________________________________________（包括手术时间、医院、部位、术式等）无月经史：有初潮：____岁，经期：____天，周期：____天，末次月经：______________无绝经健康状态：食欲：良不良；睡眠：良不良；吸烟饮酒史：有无是否已戒烟（若吸烟）：是否；是否已戒酒（若饮酒）是否整形美容要求：正常高超现实；整形美容心理：正常异常其他：____________________________________________________________________二、体格检查：一般情况：身高：_______cm体重：_______kg血压：_____________mmHg呼吸：______次/分;脉搏：_______次/分;心率：____________次/分营养状况:正常不良过剩;发育情况:正常异常;面容:焦虑忧郁正常语调语速:低速正常高快;衣着装饰:得体不得体不整;步态:正常异常;注意力:集中涣散;心理状态:良好一般较差;胸肺：正常异常；肝脾：正常异常；神经系统：正常异常专科查体：皮肤状况：色泽：白皙红润晦暗；弹性：良中差；性质：油性中性干性；有无皮损：有无；皮损状况记录：_______________________________皮下脂肪分布：均匀局部堆积；毛发：密疏无；斑痣：数目：__________面积_________颜色：红黑蓝其他，形态：规则不规则，毛：有无，斑痣与皮肤关系：低于平高出，表面：粗糙平整溃烂；其他：__________________________________________________________________________疤痕：类型：表浅扁平条索状挛缩状噗状桥状獒状凹陷性萎缩性增生性疙瘩瘢痕癌；形态：圆椭圆方蝴蝶形不规则地图形；表面形态：光滑平整凹凸不平；硬度：柔软似正常稍硬硬似橡皮坚硬如软骨）；与皮肤关系：凹陷平坦增厚；痛痒或疼痛：无轻重；瘢痕与皮纹方向：顺逆；瘢痕引发功能障碍或周围器官变形：无有；颜色：正常粉红紫色鲜红或伴毛细血管扩张；其他：_________________________________眼部：双眼对称性：基本对称不对称，大小：基本一致不一致，斜视：有无，水平：同一水平线不在同一水平线，眶距：窄正常宽，眉眼距离_________眼裂:长适中短，眼型：杏仁眼圆眼三角眼其他；睑裂长短：长适中短，外眦角度：锐适中钝，眼结膜充血：有无，滤泡：有无，眼球凸度：严重正常凹陷，角膜显示率：完全大部分小于60%，外眦水平：向上水平下垂；上睑：凹陷：有无，厚度：臃肿适中薄，松弛：无轻重，皱纹：无少多交叉水平，睫毛：长短稀疏浓密，睫毛状态：微翘水平下垂倒睫，上睑提肌功能：正常弱无，内眦赘皮分型：倒向正向复合型，分度：轻中重；下睑：眼袋类型：脂肪疝出皮肤松弛复合型，下睑缘与角膜关系：掩盖相切分离，程度：轻中重，睑袋与颧骨位置关系：膨出正常凹陷，眼轮匝肌肥厚：有无，下睑皱纹：静态动态，程度：轻中重；其他：_______________________________________________________________________________鼻部：鼻背形态：突出凹陷平直，鼻面长度比例：过小正常过大，鼻孔外漏：有无；鼻翼下垂：有无，鼻面宽度比例：过小正常过大，鼻梁低凹部位：鼻根鼻背鼻尖，鼻尖形态：圆钝正常下垂，鼻孔形态：大小圆扁，鼻小柱高度：正常短；其他：___________________________________耳部：双耳廓对称性：对称不对称，是否有发育畸形：有无，外伤瘢痕：无有，瘢痕面积：___________红肿：无有，红肿范围面积_____________________外耳道溢液：有无，乳突压痛：有无；其他：_______________________________唇颊部：牙齿咬颌关系：正常深复颌反颌，上下唇部高度比例：正常偏小偏大，上唇：后缩正常突出，厚度：厚正常薄，重唇：有无，下唇：正常突出，人中脊：对称偏曲，唇珠：有无，唇弓：有无，唇弓曲线：对称连续异常中断，红唇：正常凹陷，口角位置：片内正常片外，笑涡：左右无，下唇与美容线位置：贴附偏内偏外；其他：_________________________________________________________________________颌颈部：下颌角双侧：正颌小颔对称不对称，下颌角：正常肥大，下颌后缩：轻中重，咬肌：肥厚正常，下颌体长度：过长正常过短，下颌前突：轻中重，下颌脂肪袋：轻中重，其他：___________________皱纹：皱纹部位：额颞面颊颈上睑下睑眉间鼻根鼻唇沟口周下颌，发际与眉之间距离：7cm7cm，形态：细纹深纹皮松垂，性质：静态动态，眉眼轮廓对称性：对称不对称，面颊部皮下脂肪堆积程度：轻中重，颈阔肌弹性：正常差，其他：___________________________________乳房：胸廓形态：正常扁平鸡胸，乳房体积：正常巨大过小，发育程度：良一般差，对称性：对称不对称，乳头大小：适中大小，乳晕颜色：浅深，乳房外形正面观：圆盘形锥形半球，侧面观：挺立下倾悬垂，乳头位置：居中偏下偏上偏外偏內，乳房软硬度：柔软适中稍硬坚硬，弹性：良中差，肿物：有无，乳沟：深浅无，其他：___________________________________________________________________腹壁及四肢：腹壁形态：臌隆凹陷扁平，异常形态部位：全腹上腹下腹腰，妊娠纹：有无，脐位置：正常偏上偏下偏左偏右，脐类型：凸平凹深凹，局部脂肪堆积部位：上腹下腹脐周髂腰大腿外侧大腿内侧臀外侧臀上腰背部小腿上臂，挟捏厚度______cm其他：_______________________________________________________________________________三、辅助检查：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、初步诊断：______________________________________________________________________________________________________________________五、拟行治疗方式：___________________________________________________________六、预约时间：______________________________________________以上内容属实。就诊者签字：________________医生签字：______________日期：______年____月____日病案续页姓名：病案号:_____________年月日时科别：