骨科病例讨论

病例回顾骨科患者：赵德容左股骨粗隆间骨折治疗日期：2009-02-26——2009-03-11主治医师：乔林基本信息赵德荣女101岁主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。基本信息入院情况神志清、精神紧张，被动体位。血压：200/90mmHg心率：68次/分体温：36.8℃专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。入院情况左髋关节正位片左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）辅助检查1胸部正位片双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）辅助检查2心电图1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。辅助检查3血常规、生化辅助检查4血气、凝血辅助检查5入院初步诊断1.左股骨粗隆间骨折（EvansIc）2.骨质疏松症3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早5.老年痴呆症入院初步诊断思考以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？入院处理及完善术前检查入院处理：心电监护低流量吸氧监测血压术前备异体血、术中备自体血回输完善术前检查：一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常甲状腺B超示：结节性甲状腺肿泌尿系B超示：左肾囊肿二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。处理及完善呼吸科相关检查查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。吸烟史60年胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。血气：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）评估呼吸科会诊意见1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。评估心内科相关检查入院血压：200/90mmHg——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml评估心内科会诊意见1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间；2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。评估术前诊断1.左股骨粗隆间骨折（EvansIc）2.骨质疏松症3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早5.老年痴呆症补充诊断：6.结节性甲状腺肿7.左肾囊肿术前诊断思考术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？手术过程中可能出现的问题及处理方法？行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？老年人手术手术目的：第一、手术为维持生命的延续；第二、提高身体功能和生活质量。手术原则：1.尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求；2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能；3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。目的与原则老年人髋部手术相对区域安全标准身体重要器官的相对安全区域标准如下：一.心功能：心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；严重心律失常，心律失常小于6次/分；平时可步行上楼。二.肺功能：无哮喘、气促、咳嗽；屏气时间大于30秒；动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。安全标准治疗方案1.非手术治疗：非手术治疗基本已被放弃。在20世纪60年代，Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用内固定治疗死亡率仅为17.5%。应将粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方案，极少例外的是患者一般状况太差，难以耐受麻醉和手术，不能接受手术治疗的患者才选择非手术治疗2.手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Gamma钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而Gamma钉内固定为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。治疗方案评估汇总患者为股骨粗隆间骨折，移位明显；超高龄、营养状况差、心肺功能一般，手术耐受能力差,风险相对比较大。向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险，患者家属选择行Gamma钉内固定手术治疗。汇总术前准备——流程流程可能出现的问题及术中对策1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。5.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。流程术后预防并发症——流程流程术前准备麻醉方式：硬膜外麻醉手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。术前血压：140/70mmHg心率：70次/分备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。备术中抗生素。术前准备手术2009-02-2623：55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。术中避免暴力复位、避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间术中自体血回收291ml，输血后无不良反应手术时间：2小时35分钟术中出血：450ml补液：1900ml术后急查：RBC：1.95*1012/LHGB：67g/L——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st）ALB：13.4g/L——给予白蛋白10g静滴（st）手术过程术后第（一）天术后治疗：1.抗感染;100mlNS+2g凯斯2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g3.抗血栓：低分子肝素钠4000u4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg5.蔗糖铁250ml第一天术后第（一）天患者突然躁动，诉患侧大腿内侧抽筋样疼痛，随即出现胸闷、憋气、呼吸困难，神志不清、躁动。监测：血压：200/100mmHg心率：120次/分氧饱和度：95%体温：37.6℃处理：1.硝苯地平10mg舌下含化并监测血压；——20分钟后血压：154/65mmHg2.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.57*1012/L；HGB：85g/L；CRP：84.0mg/L；D-二聚体：1.614mgL；ALB：32.5g/L；心电图：1.窦性心动过速；2.房早；3.左室高电压；4.st段改变。胸片：对比术前胸片未见明显异常。胸部、双下肢B超：未见明显异常。3.急请心内科会诊：密切监测血压变化呼吸科会诊：1.解痉平喘2.镇静本次病情变化持续约20分钟左右，症状减轻后，患者进入嗜睡状态，间断出现躁动、胡言乱语。第一天术后第（四）天患者出现神志不清、间断言语混乱、焦躁易怒、幻觉监测：血压：180/100mmHg心率：150次/分氧饱和度：95%处理：1.病重2.硝苯地平10mg舌下含化（降压效果差）提高氧流量加强镇静再次备悬浮红细胞800ml+血浆800ml3.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.62*1012/L；HGB：85g/L；CRP：160mg/L；D-二聚体：0.930mgL；ALB：29.4g/L；K：2.63mmol/L；Na：131.10mmol/L——给予静脉补充钾、钠；悬浮红细胞800ml静滴心电图：1.异位节律；2.快速房颤；3.st段改变。胸片：对比术前胸片未见明显异常。心脏彩超、双下肢B超：较前无明显异常。4.急请心内科会诊：1.调整血压——.硝普钠泵入2.调整心率——胺碘酮静注、胺碘酮泵入呼吸科会诊：1.加强抗感染2.化痰、平喘神经内会诊：行头颅CT、MRI（患者家属拒绝检查）第四天逐渐恢复患者神志、精神逐渐恢复正常，各项生命体征平稳。术后第七天：RBC：3.63*1012/L；HGB：112g/L；ALB：32.4g/L；CRP：93g/L；D-二聚体：0.950mg/L；K：4.27mmol/L；Na：140.00mmol/L停微量泵改为口服药请营养科会诊后给予肠内营养粉剂双下肢B超、胸腔B超、心脏彩超及胸片示：较术前无明显改变。术后第十三天：顺利出院！逐渐恢复本患者住院期间各项指标波动情况术后第一天术后第四天术后第一天术后第四天术后第一天术后第四天术后第一天术后第四天术后第一天术后第四天术后第一天术后第四天术后可能出现的并发症1术后可能出现的并发症1术后可能出现的并发症2术后可能出现的并发症2讨论手术禁忌症判断的不足之处。治疗过程中的不足之处。针对可能出现的并发症，我们还应该采取什么措施预防？讨论