肠瘘

肠瘘【概念】系肠管与其他空腔脏器，体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器，体腔或至体外。并发症多、处理难度大、死亡率高。【分类】（一）按发生原因：1、先天性：脐肠瘘2、后天性：（1）腹腔或肠道感染：腹腔脓肿，溃疡性结肠炎，肠结核（2）肠道缺血性疾病：（3）腹部手术或创伤：腹部损伤导致肠管损伤，手术误伤，伤口吻合不良（4）治疗性：空肠造瘘，结肠直肠造瘘【分类】（二）按肠腔是否与体表相同：1、肠外瘘：管状瘘，唇状瘘2、肠内瘘：胆囊横结肠瘘，直肠膀胱瘘（三）按肠道连续性是否存在：1、侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失，肠腔仍保持连续性2、端瘘（完全瘘）：完全中断，近侧段与体表相通（四）按瘘管所在位置：1、高位瘘：距屈氏韧带100cm内的消化道瘘胃十二直肠瘘，十二指肠空肠瘘2、低位瘘：距屈氏韧带100cm下的消化道瘘空肠下端瘘，回肠瘘，结肠瘘【分类】按肠瘘日排出量（1）高流量瘘：每天排出的消化液﹥500ml（2）中流量瘘：每天排出的消化液200ml~500ml（3）低流量瘘：每天排出的消化液﹤200ml【病理生理】高位生理紊乱重、低位感染重。（一）水电解质、酸碱平衡失调（二）营养不良（三）消化液腐蚀及感染【临床表现】腹膜炎期：腹部手术后3-5天局部：肠内容物刺激周围组织器官引起腹痛，腹胀，恶心呕吐，乏力，大便增多或麻痹性肠梗阻而停止排气排便。肠外漏可在体表找到瘘口并见消化液，肠内容物气体排出，皮肤出现红肿糜烂，甚至感染，破溃出血。全身：继发感染患者体温升高﹥38℃，水电解质及酸碱平衡失调，严重脱水者发生低容量性休克，脸色苍白皮肤湿冷和血压下降【临床表现】腹腔内脓肿期：瘘发生后7-10天肠内容物漏入腹腔引起炎性反应，若得以局限，形成腹腔内脓肿。表现为发热，脓肿所在不同有不同的临床表现，如恶心呕吐，腹痛腹胀腹泻，里急后重，部分病人有压痛性包块。若腹腔冲洗引流通畅，病人症状可减轻。瘘管形成期:肠瘘发生后1-2月，感染控制，营养恢复，症状减轻，瘘口有局部刺激症，或肠粘连表现瘘管闭合：炎症反应消失愈合，病人临床症状消失【辅助检查】（一）实验室检查1、血常规：RBC↓HB↓WBC↑N↑2、肝功能检查：GPT↑GOT↑AKP↑r-GT↑胆红素↑3、低钾、低钠4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降【辅助检查】（二）特殊检查1、口服或瘘管管注入美兰以判断瘘口部位2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤、结核（三）影像学检查：1、B超、CT助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2、瘘管造影：明确瘘管部位长度走向大小3、胃肠道钡剂造影【诊断】1、病史2、临床表现3、造影检查【处理原则】纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。（一）腹膜炎期及腹腔内脓肿期：1、控制感染：抗菌素充分引流2、纠正水电解质酸碱失衡3、有效冲洗和引流4、营养支持：5、抑制肠道分泌6、回输引流的消化液【处理原则】（二）瘘管形成期1、加强营养2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等。3、手术治疗（1）、时机：感染完全控制、全身营养改善（2）、手术适应症：①唇状瘘伴有肠梗阻；②管状瘘已上皮化或疤痕化；③特异性病变；④多全瘘口存在等。【处理原则】3、手术方式：①肠段部分切除；②肠瘘局部楔形切除缝合术；③肠瘘旷置术；④小肠浆膜补片覆盖术。【小结】系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。肠瘘为腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良，局部表现为腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口形成。通过X造影可了解瘘管形态走向。处理：全身抗菌素、营养支持，局部充分引流和堵瘘。护理：关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。【思考题】1、何谓肠瘘？有何局部和全身表现？（全身：感染、水电解质紊乱和营养不良。局部：腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口）2、为明确瘘管的部位和走向何种检查方法为优？（X造影）3、肠瘘的处理原则？（应及抗菌素、营养支持，局部引流和堵瘘）4、肠瘘的护理措施是什么？（观察、营养支持、负压引流、瘘口周围皮肤的护理）