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手术部位目标性监测调查表一、一般情况科室_______________病人姓名________________性别:男女年龄_______(岁月天)住院号_______________入院日期______________诊断_________________________住院天数________联系电话__________二、手术情况手术名称___________________________手术日期_________________基础疾病__________手术性质:急症择期手术持续时间__________分术中失血________ml术中输血_______ml手术切口类型:ⅠⅡⅢⅣ麻醉方式:全麻腰麻局麻使用腔镜、关节镜:是否手术医师_____________________手术医师职称:正高副高中级初级ASA分级:P1:0分P2:0分P3:1分P4:1分P5:1分P6:1分手术风险分级:0级1级2级3级切口愈合:甲级乙级丙级三、抗菌药物使用情况手术前抗菌药物使用情况:是否抗菌药物名称_________________剂量______途径及次数____________时间_____(次)抗菌药物名称_________________剂量______途径及次数____________时间_____(次)术前0.5—2h用药:是否麻醉诱导期用药:是否术中用药:是否抗菌药物名称____________________剂量________途径__________时间_________次抗菌药物名称____________________剂量________途径__________时间_________次手术后抗菌药物使用情况:一联二联三联以上抗菌药物名称__________________剂量______途径及次数____________时间_______(天)抗菌药物名称__________________剂量______途径及次数____________时间_______(天)抗菌药物名称__________________剂量______途径及次数____________时间_______(天)四、医院感染情况手术切口感染:是否感染日期________若是:表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现:红肿热疼手术切口渗出物:脓性出血脂肪液化其它外科引流:是否瘘管:是否病原体送检情况:送检日期:_____________病原体名称______________________随访情况:随访日期_______________,出院后感染情况:是否感染部位:表浅切口深部切口器官腔隙发生感染时间:术后____天调查日期:调查者:
本文标题:表1--手术切口目标性监测调查表
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