糖尿病诊断及治疗

糖尿病•成都锦欣精神病医院老年三区内科：姜学彬•内容及概要•1、发展史及增长速度及死亡人数对比•2、临床表现（概念及临床表现）•3、诊断标准•4、并发症•5、治疗原则•6、糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷治疗原则糖尿病历史•糖尿病”这一术语的首次应用最早可追溯至公元前250年。医学文本中可记载的糖尿病相关记录为1425年。糖尿病的全称为“diabetesmellitus”，由希腊词“diabetes”和拉丁词“mellitus”组成。•1776年，MatthewDobson证实糖尿病患者尿液有甜味并推断尿液中可能含有类似红糖的物质。Dobson同时注意到，尽管糖尿病为一种慢性疾病，但在一些人群具有致命性。这也是第一次明确区分1型和2型糖尿病。1980-2010年中国糖尿病患者发病增长速度2008年-2018年糖尿病患病人数及死亡人数未来40年60岁以上患病人数糖尿病分型发病机制糖尿病演变过程1糖尿病演变过程2糖尿病概念•糖尿病（DM）是由遗传、自身免疫、和环境因素以肝脏代谢导致血糖波动、应激反应、内环境等因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。临床上以失控的高血糖为主要共同特征。长期糖尿病可引起多个器官的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭。导致胰岛素绝对和相对分泌不足或胰高血糖素活性增高。（其中1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病等）临床表现糖尿病症候：1.口渴，多饮，多尿和多食，吃得多但身体反而消瘦典型症状；2.无明显诱因出现皮肤易长疖或痈，特别在天冷时也长，警惕糖尿病可能；3.妇女无明显诱因出现外阴搔痒，老年人无诱因及其他疾病支持的皮肤搔痒，警惕糖尿病可能；4.妇女在怀孕过程中曾出现过尿糖，或易发生流产、早产、死胎或胎儿生出时特别大警惕糖尿病可能；5.中老年人在餐后，3小时后出现心慌、微汗和饥饿感；6.手术或外伤后曾出现过糖尿。发现上述症状，就应到医院去检查，以便早期确诊和治疗。临床分期（分为两期）•本病在临床上为慢性进行性疾患，可分为无症状期和症状期两个阶段。Ⅰ型起病较急，Ⅱ型一般起病缓慢。•1.无症状期多为中年以上Ⅱ型糖尿病患者，食欲好、体胖，精神体力如常人。常在查体或诊疗其他疾病时发现尿糖阳性，空腹血糖正常或高于正常，餐后两小时血糖高于正常，糖耐量试验显示耐量减低。•2.症状期糖尿病典型症状是“三多一少”，多尿、多饮、多食、体重减轻。•①多尿、烦渴、多饮由于血糖浓度增高，超过肾糖阈值，导致尿糖、尿渗透压升高，而肾小管重吸收水减少，尿量和尿次数增多，一昼夜可20余次，总量达2～3升。由于多尿，患者口渴多饮。•②多食善饥由于大量糖尿，糖未能充分利用，加之血糖增高后刺激机体分泌胰岛素，因此食欲亢进，有饥饿感，每日进食5～6次，每顿可达l～2斤。但有时仍不能满足。•③体重减轻、疲乏无力由于糖代谢失常，能量利用减少，负氮平衡，失水等，患者感疲乏、虚弱无力。•④其他皮肤瘙痒，尤其多见女性外阴，由于尿糖刺激局部而引起，或可并发真菌感染，此时瘙痒更严重。另外，四肢麻木、腰痛腹泻、月经失调、性功能障碍也常见。•糖尿病分型•分为胰岛素依赖型（Ⅰ型）和非胰岛素依赖型（Ⅱ型）两类。•1.胰岛素依赖型（Ⅰ型）多发生于青少年，起病急，病情重，三多一少症状明显，易发生酮症酸中毒。因其胰岛素绝对不足，必须应用胰岛素治疗。•2.非胰岛素依赖型（Ⅱ型）较常见，多见于中年以上患者（＞40岁），体胖，起病慢，早期无症状，较少发生酮症。体内胰岛素水平正常或偏高，多可通过控制饮食或口服降糖药而得到控制。此型糖尿病易出现心血管合并症及神经病变。糖尿病诊断•诊断标准：目前多数采用1985年WHO提出的暂行标准如下：•⑴有糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病。6.1-7.8mmol/L(考虑糖耐量受损）。•⑵如结果可疑，应进行OGTT(成人口服葡萄糖75g)，儿童每kg体重1.75g，总量不超过75g)，2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可诊断为糖尿病。血糖140mg/dl～200mg/dl为糖耐量减退(TGT)常用）。（风险较大很容易出现酮症酸中毒或非酮症高渗状态及昏迷危及患者生命一般不采用。•⑶如无糖尿病症状，除上述两项诊断标准外，尚须另加一指标以助诊断，即在OGTT曲线上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。•⑷妊娠期糖尿病亦可采用此诊断标准。•(5)、结合临床症状（有临床症状糖尿病）糖尿病并发症•（1）、心脑血管并发症；•（2）、肾脏并发症；•（3）、周围神经；•(4)、周围血管并发症；•（5）、酮症酸中毒、非酮症酸中毒高渗性昏迷；•（6）、糖尿病足（干性坏疽、湿性坏疽、混合型坏疽）并发症•糖尿病可引发多种并发症，包括心、脑、肝、肺、肾、眼、肢体、皮肤、神经等急性或慢性并发症达80多种。临床上常见的，并给患者身心造成巨大痛苦的慢性并发症，有以下几种：1、糖尿病性心脑血管病糖尿病人常常伴有高血脂、高血压、血管粥样硬化，极易患心脑血管病。糖尿病性心脏病通常是指糖尿病人并发或伴发的冠状动脉粥样硬化性心脏病，糖尿病性心肌病，以微血管病变、植物神经功能紊乱所致的心律及心功能失常。2、糖尿病性肾病糖尿病性肾病，是对糖尿病患者危害极为严重的一种病症。病变可累及肾血管、肾小球、肾小管、和间质。常见的肾脏损害是糖尿病性肾小球硬化症，小动脉性肾硬化、肾盂肾炎、肾乳头坏死、尿蛋白等。其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症，临床上通常称为糖尿病性肾病。糖尿病性肾病是导致糖尿病患者死亡的一个重要原因。•3、糖尿病性眼病•其中最常见的是糖尿病性视网膜病变，它是糖尿病致盲的重要原因，其次是糖尿病性白内障，也是糖尿病破坏视力最常见的合并症。4、糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变，是糖尿病在神经系统发生的多种病变的总称。它函盖植物神经系统，中枢神经系统，运动神经系统，周围神经系统等等。其中糖尿病性周围神经病变是糖尿病最常见合并症。周围神经病变又分为多发神经病变和末梢神经病变。病变可单侧，可双侧，可对称，可不对称。突出表现为双下肢麻木、胀痛、伴有针刺样、烧灼样异常感，很难忍受。有的患者可出现自发性疼痛闪电样痛或刀割样痛。5、糖尿病性的性功能障碍大多数糖尿病患者都有阳痿、早泄、性欲低下，月经紊乱等性功能障碍，可与糖尿病症状同时出现，但大多数在糖尿病症状之后出现。医学认为糖尿病对性功能的影响可能与血管病变、骨盆植物神经病变有关。•6、糖尿病下肢坏疽病变（糖尿病足）•糖尿病下肢坏疽，是由于糖尿病长期得不到很好控制，发生动脉硬化，出现了下肢大血管和微血管的病理改变。它的发生机理是：当糖尿病患者的下肢发生动脉硬化后，血管内皮细胞损伤，血液中的红细胞、血小板聚集功能增强，使血液呈高凝状态，促使血栓形成，引起管腔狭窄以致血管阻塞，造成下肢或中部缺血、缺氧以到坏疽发生。•糖尿病并发症的预防是一种习惯，牢记以下“三字经”或许可以帮助您：一、学知识、防未然。一旦诊断糖尿病，将是一个终身控制和预防并发症的长期过程。糖尿病患者自我学习一些糖尿病知识，可以通过合理的饮食、运动调节好自己的血糖，避免或延迟糖尿病并发症的发生，也能自觉主动地配合治疗。二、晨起早，莫睡迟。建议春夏早上5点半到6点之间起床。中午午饭后半小时开始午睡，午睡在1个小时左右最好，晚上最晚不要超过11点入睡。一天总的睡眠时间保持在6--8小时即可，睡眠过长过短对血糖的调节都会产生不良影响。•三、定量吃，花样繁。糖尿病人在饮食方面须少食多餐，吃得过少容易诱发低血糖，过多则会增加胰岛细胞的负担。最重要的是，对糖尿病患者来说，忽高忽低的血糖对身体伤害最大。糖尿病患者每天可以吃5--6顿，少而精，种类多，使营养均衡，保持血糖稳定。•四、勤动腿，多喝水。糖尿病人运动非常重要，尤其是超重的2型糖友。应当选择散步、游泳、登山等温和的有氧运动，在餐后半小时到1小时之间进行。五、平常心，莫生气。很多糖友都有这样的感受，情绪不好，血糖也跟着就上来了。对于糖尿病人来说，学会自我调节情绪，并且想办法让自己的生活充实起来非常重要。六、勿吸烟，不贪杯。糖尿病患者吸烟和饮酒都会加速末梢神经病变的发生，使眼底病变、糖尿病足等糖尿病并发症提前出现，所以，糖友一定要忌烟酒。另外一定要避免空腹饮酒，以免出现低血糖。非要喝酒可以选择葡糖酒，不要喝白酒。糖尿病治疗•糖尿病治疗到目前为止尚无根治方法，一般来说只能控制。糖尿病控制的好坏关系到身体的健康、劳动力的保持，并发症的发生与发展和寿命。目前治疗糖尿病的方法主要有饮食(、运动治疗，结合口服降糖药和胰岛素：•1.饮食治疗控制饮食是糖尿病的基本疗法，每个糖尿病人都必须采用饮食治疗，并坚持终生。饮食疗法包括制定每天所需总热卡量，食谱的配制和三餐饮食的分配。每天总热卡的制定是根据患者的理想体重来决定的。根据体型(消瘦、正常或肥胖)和劳动强度(轻、中等或重劳动)每日每公斤体重应给的热卡值，再乘以体重即得每日总热卡量。•2.口服降糖药用饮食疗法不能控制的糖尿病应加用口服降糖药。对于胰岛素绝对缺乏的糖尿病患者—般无效。口服降糖药目前用于临床上的有两类：即磺脲类。磺脲类有短、中长效三种制剂。•3、外科手术治疗。糖尿病饮食及运动图解糖尿病饮食及运动图解糖尿病口服药物治疗•磺脲类（氯磺丙脲、优降糖(格列本脲）美吡达(格列吡嗪）瑞易宁(控释片）达美康(格列齐特)糖适平(格列喹酮)格列美脲(亚莫利)、双胍类（二甲双胍（国产）和格华止（法国进口），苯乙双胍（降糖灵）、美迪康（深圳产）、迪化糖锭（澳大利亚进口））、α—葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平、倍欣、米格列醇）、胰岛素增敏剂（格列酮类）、非磺脲类胰岛素促泌剂（类似于磺脲类）等。•讲口服药物作用机制及剂量副作用相关问题。磺脲类•.优降糖(格列本脲)2.5-15mg/日美吡达(格列吡嗪)5-30mg/日瑞易宁(控释片)5-20mg/日达美康(格列齐特)80-320mg/日糖适平(格列喹酮)30-1800mg/日。格列美脲(亚莫利)1-6mg/日SU类降糖药的作用机理主要通过刺激胰岛β细胞产生胰岛素而发挥降糖作用，因此对有一定胰岛功能的病人有效。降糖作用与用药量有一定相关性，即用药量大，作用明显，但用到最大量仍无效者，再加量也无效。SU类适应症非肥胖2型糖尿病者首选，单纯饮食、运动治疗不满意者，且有一定胰岛功能者均可使用。肥胖者用SU类要特别加强饮食控制。禁忌症1.严重肝肾功能不全2.合并严重感染3.DKA4.孕妇5.对SU过敏6.其它明显副作用副作用1.胃肠道反应:恶心、呕吐、腹痛、腹泻2.肝功能损害3.皮肤反应:瘙痒、皮疹、斑丘疹4.低血糖反应（优降糖、氯磺丙脲）服药时间、服药次数饭前30分钟1-3次/日小剂量时，可早餐前一次服，疗效可持久两种SU联用：一般不联用预测疗效1.发病年龄40岁2.病程5年3.INS用量40U,或未用过INS双胍类•服用抗高血糖药物主要作用：•增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用•减少肠道对葡萄糖的吸收，降低食欲，减轻体重•增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。••降血脂、降血压。常用的有：二甲双胍（国产）和格华止（法国进口），苯乙双胍（降糖灵）、美迪康（深圳产）、迪化•糖锭（澳大利亚进口）降糖幅度•单用：空腹血糖↓20%以上，餐后血糖降低更明显。与SU类联用：再降低20%适应症：肥胖2型糖尿病与SU联用与胰岛素联用(1型、2型糖尿病)禁忌症•严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病、DKA、DK严重感染、手术、创伤等应激状态妊娠•不良反应•胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻约20%头痛、头晕。少见。乳酸性酸中毒（常见于应用降糖灵者服药时间餐前、进食时或进食后α—葡萄糖苷酶抑制剂•淀粉→→多糖→→单糖（GS、果糖）→→血液小肠上段主要作用：抑制小肠的α-糖苷酶活性，延缓食物中的碳水化物在此段肠腔分解为单个GS，从而也就延缓了GS的肠道吸收，降低餐后高血糖。常用的有：拜糖平、倍欣、米格列