健康调查问卷A4模板

姓名：健康管理档案编号：终身受益注：请根据近两个月的真实感受选择答案，“○”为单选，“□”为多选。本问卷由杭州希禾信息技术有限公司提供技术支持！健康管理信息调查表尊敬的客户：您好！欢迎参加健康管理，我们将根据您的个人健康信息，提供个性化的健康管理服务，请根据实际情况填写。出生日期：年月日手机号码：电子邮箱：居住区域：省(直辖市、自治区)市(县区)□以前接受过本机构服务□愿意接受健康回访ABO血型：○Ａ型○Ｂ型○AB型○Ｏ型婚姻状况：○未婚○已婚○离异○丧偶基本信息职业类型：○管理○技术○办事○服务○农林牧渔○工人○军人○退休○其他患病情况疾病高血压糖尿病冠心病高脂血症肥胖中风肺癌前列腺癌乳腺癌骨质疏松老年痴呆肝癌胃癌本人□□□□□□□□□□□□□父亲□□□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□□□(外)祖父母□□□□□□□□□□□□□1.大米、面粉类：○很少○较少○一般○较多○很多一般是指5～7两2.肉类及肉制品：○不吃○较少○一般○较多○很多一般是指2～3两3.鱼类及水产品：○不吃○较少○一般○较多○很多一般是指2～3两4.蛋类及蛋制品：○不吃○半个○1个○2个○≥3个一个是指约50克5.奶类及奶制品：○不吃○半杯○1杯○2杯○≥3杯一杯是指约250ml6.豆类及豆制品：○不吃○较少○一般○较多○很多一般是指2～3两7.新鲜蔬菜：○很少○较少○一般○较多○很多一般是指7～10两8.新鲜水果：○不吃○较少○一般○较多○很多一般是指3～6两膳食结构(平均每天估计量)9.饮水：○≤2杯○3～5杯○6～7杯○8～9杯○≥10杯一杯是指约250ml1.您平均每周早餐的次数是：○7次○5～6次○2～4次○0～1次2.您平常对食物的喜好：□咸□辣□甜□生□冷□硬□烫□煎炸□油腻饮食习惯3.您吃饭时的不良习惯：□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚1.您平均每天的工作时间是：○＜4小时○4～8小时○＞8小时2.您最常用的出行方式是：○很少出行○专车○公交车(电动车)○自行车○步行3.您平均每周劳动或锻炼的时间：○＜100分钟○100～300分钟○＞300分钟运动锻炼4.您一般劳动或锻炼的强度是：○极轻运动○轻度运动○中度运动○重度运动1.您当前吸烟情况的描述是：○从不○偶尔○戒烟○吸烟(若“从不”则不需填下两题)2.平均每天吸香烟的支数是：○＜5支○5～20支○＞20支3.您总共吸烟的年数是：○＜5年○5～20年○＞20年吸烟情况4.平均每周被动吸烟的时间是：○没有○1～2天○3～5天○6～7天1.您当前饮酒情况的描述是：○从不○偶尔○戒酒○饮酒(若“从不”则不需填下三题)2.您最常饮酒的类型：○白酒○黄酒○红酒○啤酒○其他3.平均每天饮酒的两数是：○＜2两○2～8两○＞8两饮酒情况4.您总共饮酒的年数是：○＜5年○5～20年○＞20年1.近年来您是否经历了重大意外：○否○是(如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等)2.您感觉健康状况同上一年相比：○明显提高○有提高○差不多○有下降○明显下降3.近两年您自己感觉到精神压力：○几乎没有○有一点○较明显○很大4.您精神压力最主要来源于：○工作○经济○情感○社交○意外○健康○其他精神压力5.您感觉自己的睡眠充足程度是：○充足○一般○不足○严重不足填写说明填写健康调查表的目的是为了解真实可靠的个人健康信息，以便为服务对象做出准确、针对个人的健康评估、疾病危险性预测和健康指导。所以，请仔细阅读此表，在理解问题的基础上认真填写。除了特殊注明的项目以外，不应出现空项。填写有选择项的问题时，请在前面□或○内画√。在同一个问题中□表示多选，○表示单选。请注意，问卷之中斜体字均为注释内容。一、客户基本信息客户姓名：客户在此体检中心所使用的姓名出生日期：请填公历生日手机号码：常用的手机号码，用于接收经过客户许可的短信电子邮件：常用的电子邮件，用于接收经过客户许可的邮件居住区域：指将要持续居住超过6个月以上的稳定住所以前接受过本机构服务：勾选则查找以往信息并合在一份档案中愿意接受健康回访：勾选则表示愿意接受短信、邮件健康指导职业类型：是指正在从事的并己持续６个月以上的工作：管理：指在中国共产党中央委员会和地方各级党组织，各级人民代表大会常务委员会，人民政协，人民法院，人民检查院，国家行政机关，各民主党派，工会、共青团、妇联等人民团体，群众自治组织和其他社团组织及其工作机构，企业、事业单位中担任领导职务并具有决策、管理权的人员；技术：指专门从事各种科学研究和专业技术工作的人员。从事本类职业工作的人员，一般都要求接受过系统的专业教育，具备相应的专业理论知识，并且按规定的标准条件评聘专业技术职务，以及未聘任专业技术职务，但在专业技术岗位上工作的人员。包括科学研究人员、科技管理和辅助人员，飞机和船舶技术人员；医疗卫生人员；法律工作人员；经济管理专业人员；大中小学和其他学校教师、幼儿园教师；教学辅助人员；文艺、体育工作人员；办事：指在国家机关、党群组织、企业、事业单位中从事行政业务、行政事务工作的人员和从事安全保卫、消防、邮电等业务的人员；服务：指从事商业、餐饮、旅游、娱乐、运输、医疗辅助服务及社会和居民生活等服务工作的人员。包括商业工作人员（售货、采购、供销、收购等）和服务性工作人员（服务员、售票员、幼儿保育员、厨师、导游员、生活日用品维修人员）和其它服务人员（清洁员、理发员等）；农林牧渔：指从事农业、林业、畜牧业、渔业及水利业生产、管理、产品初加工的人员。直接从事种田、林木养护采伐，饲养、渔业养殖捕捞等工作的劳动者；工人：指从事矿产勘查、开采，产品的生产制造、工程施工和运输设备操作的人员及有关人员。包括各种生产工人、设备操作工人、司机船员、其他生产运输工人及农村企业的各类人员；军人：指有军籍的解放军、武装警察部队的干部、战士及解放军、武警部队的离退休人员；退休：离退休人员，不包括重新被聘用的在职人员；其它：上述种类未包括的职业二、生活习惯1、饮酒情况白酒指各种度数达38℃度的蒸馏酒；黄酒指各种黄酒、米酒、自酿酒；红酒包括用葡萄酿造的酒（红葡萄酒，白葡萄酒）以及用其它果类酿造的酒；3、体力活动及锻炼☆出行方式是指服务对象每天从家出发到达工作地点的交通方式；☆选择锻炼方式请参考如下标准：极轻度运动：工作之外只做轻度家务(扫地、洗碗类)，外出以开车坐车为主，缓慢散步；（完全不劳动或锻炼）轻度运动：广播体操、太极拳、快走、下楼梯、骑自行车、拖地、擦窗户等；中度运动：慢跑、溜冰、爬山(慢)、打网球、游泳(慢)、骑自行车(快)、上楼梯、一般训练等；重度运动：快跑、爬山(快)、打篮球、踢足球、较强训练等。三、饮食调查注意膳食结构平均到每天的摄入量大米面粉类：指各类稻谷、小麦面粉；肉类及制品：包括各类禽畜肉、排骨肉和内脏、火腿肠、肉罐头等；鱼虾及水产类：指各种水产（海产）动物性食品，如鱼、虾、蟹等；蛋类及制品：包括鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等；摄入量以鸡蛋为准（1个鸡蛋约为1两）1个鹅蛋折合为2个鸡蛋；5个鹌鹑蛋可折合为1个鸡蛋；奶及奶制品：包括鲜牛奶、奶粉、酸奶等；一杯指中等大小（约250ml）的杯子；豆类及制品：包括黄豆、黑豆、绿豆、红豆、蚕豆和云豆等各种豆类及制品，以大豆为原料加工的各种制品，如豆腐、豆浆、豆腐丝、豆腐皮和腐乳等；新鲜蔬菜：包括各种鲜豆类、根茎类、瓜类（不包括西瓜、哈密瓜等），茄果类、嫩茎、叶、苔、花类蔬菜；新鲜水果：指未经加工的，直接食用的水果及果汁；饮水：日常饮用的白开水、茶等。☆吃饭时喝水是指吃饭前后10分钟内喝水。☆晚餐太晚是指经常晚餐要在晚上8点以后吃。