胃痞病

新安医学内科精华第二节痞满概说一、定义：痞满是由各种因素导致中焦气机不利，升降失常的病证。心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为特征。痞：充塞，痞块，如有物堵塞。满：胀满，充盈之感。别名：心下痞胃痞胸痞痞塞痞满按部位可分为：胸痞心下痞二、源流：1.《内经》称痞痞塞痞膈病因与饮食起居有关。2.张仲景是痞满理法方药的奠基人概念：满而不痛。病机：正虚邪陷，升降失调。治法：寒热并用，辛开苦降。心下痞热痞－－－－－泻心汤热痞兼阳虚－－附子泻心汤分类脾胃不和－－－半夏泻心汤胃虚食滞－－－生姜泻心汤脾胃虚弱－－－甘草泻心汤上寒下热－－－黄连汤3.张景岳概括了痞满的虚实鉴别要点和治疗原则。“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也”。“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散；虚痞虚满者，非大加温补不可”。•4.如孙文胤在《丹台玉案.卷之三.痞块门》中说“痞者否塞之意也。”•5.吴崑在《医方考.卷四.痞门第三十一》中说“痞，虚中之实也。”指出痞证在临床上常表现为本虚标实，虚实寒热夹杂之证。•6.汪昂在《医方集解》中说：“凡胸中满心下满者，皆气也。腹中满者，或燥矢，或宿食也。少腹满者，或溺，或血停蓄也。清阳出上窍，故上满者为气而非物；浊阴出下窍，故下满者为物而非气也。”指出痞满可发生在不同部位，并且各自病因不同。•7.吴谦在《医宗金鉴.卷一.辨太阳病脉证并治上篇》中明确指出“若下后心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤固所宜也。若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不中与之。法当治痞也，•宜半夏泻心汤主之。”将痞满与与结胸作了鉴别，并认为诸泻心汤可治疗不同痞证。新安医家对痞满的病因、病机、证侯鉴别、辨证论治、用药经验等都有所发挥，并积累了大量的诊治医案，具有重要的临床指导价值.三、范围：痞满是脾胃肠病证中较为常见的病证，常见于现代医学中的糖尿病胃轻瘫、十二指肠胃反流、功能性消化不良、胃下垂等疾病。病因病机认识新安医家认为，感受外邪、内伤饮食、情志失调等以致食积、痰湿、气滞或脾胃虚弱引起中焦气机不利，脾胃升降失职是痞满的主要病因和病机。徐春甫在《古今医统大全.卷之二十九.痞满门》中说“伤寒痞满乃因寒伤荣血，心主血，邪入于本，故为心下痞。仲景泻心汤数方皆用黄连以泻心下之土邪，至于酒积杂病，下之太过，亦作痞满，亦•是血证，何也？盖下多则亡阴，亡阴者损脾胃，谓脾胃水谷之阴亡也，故胸中之气及其血虚而下陷于心之分，故致心下痞满，宜理脾胃，以血治之。若全用气药通利，则痞满益甚，而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀，非其治也。”指出伤寒痞满可因寒伤荣血所致，并且•痞满可因下之太过，脾胃损伤所致。•孙文胤在《丹台玉案.卷三.脾胃门》中说“不节饮食即伤胃，而中脘于是乎痞塞”认为暴饮暴食或恣食生冷或过食肥甘或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻而生痞满。一、病因新安医家认为，感受外邪、内伤饮食、情志失调到呢个以致食积、痰湿、气滞或脾胃虚弱致中焦气机不利，脾胃升降失职是痞满的主要病因和病机。1感受外邪→邪气乘虚内陷→结于胃脘，阻塞中焦气机→升降失司→痞满病因病机2内伤饮食→损伤脾胃→纳运无力→食滞内停→痰湿中阻→气机被阻→痞满3情志失调抑郁恼怒，情志不遂→肝气郁滞，失于疏泄→乘脾犯胃→脾胃升降失常→痞满忧思伤脾→脾气受损，运化失职→胃府失和→气机不畅→痞满4脾胃虚弱→中气久虚→胃纳呆钝→脾失健运→痞满二、病机•治疗不得法滥施攻里泻下脾胃受损外邪侵袭肌表表邪入里，结于心下暴饮暴食恣食生冷食滞中阻过食肥甘多思则气结暴怒则气逆情志失和悲忧则气郁惊恐则气乱胃纳呆钝中气久虚脾失健运中焦气机不利升降失常二、病机1病位：主要在胃，与肝、脾关系密切。2病理关键：中焦气机不利，升降失常。3病理性质有虚实两类：实证由外邪入里，食滞内停，痰湿中阻，气机阻滞所致；虚由脾胃虚弱，中虚不运引起。4病理因素有气滞、食滞、痰湿、湿热。5病机转化⑴虚实转化⑵寒热转化⑶各种病邪之间的转化⑷此外，痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛、积聚或噎膈等变证。诊查要点1．主症——胃脘痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛2．发病与病程——发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长3．诱因——饮食、情志、起居、寒温等一、诊断依据二、痞满与结胸的鉴别结胸——以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征（相当于急性胃扩张和腹膜炎）。痞满——在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特征。如程钟铃《医学心悟.卷二.结胸痞气》中说“结胸证重，痞满证轻也。大抵从胸至腹，硬满而痛，手不可近者，为结胸；胸前痞满不舒者为痞气。结胸证，先用小陷胸汤，如或结实难解，更用大陷胸汤攻之。痞气证，半夏泻心汤主之。又有水结胸证，水饮停蓄也，小半夏加茯苓汤主之。”吴谦在《医宗金鉴.卷一.辨太阳病脉证并治之篇》中分析说“此总释结胸与痞之因也。中风阳邪，故曰病发于阳也，不汗而反下之，热邪乘虚陷入，因作结胸。伤寒阴邪，故曰病发于阴也。不汗而反下之，热邪乘虚陷入，因作痞。所以成结胸与痞者，以表未解而下之太早故也。病发于阴，不言热入者，省文耳，然病发于阳而误下者，未尝无痞；病发于阴而误下之，亦时成结胸。良由人之气体不同，或从实化，或从虚化也。”同时指出“若下后心下满而痛者，此为结胸，大陷胸汤固所宜也，若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不中与之。法当治痞也，宜半夏泻心汤主之。”两人均指出了痞满与结胸的不同特点及治疗方法，吴谦更是说明了两者的不同成因。辨证论治一、辨证要点有邪者多为实首辨虚实无邪者多为虚痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力饥饱均满，食少纳呆，大便清利，舌淡苔白，脉虚无力辨证论治痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，辨寒热脉数者为热；痞满绵绵，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉者属寒。二、治疗原则基本原则调理脾胃升降、行气消痞除满。实则泻之同时：审证求因，辨证论治虚则补之虚实夹杂者补消并用实证–1．饮食内停证–2.痰湿中阻证–3．湿热中阻证–4．肝胃不和证虚证–1．胃阴不足证–2．脾胃虚弱证三、分证论治1饮食内停证证候：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食和胃，行气消痞。一、实痞•徐春甫在《古今医统大全.卷之二十三.脾胃门》中推推荐“消滞宽胸进食”用保和丸。山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。消食和胃代表方保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘茯苓、半夏、陈皮酒食肉食面食食热行气消痞加减①食积较重—加鸡内金、谷、麦芽②脘腹胀满—加枳实、厚朴、槟榔③食积化热，大便秘结—加大黄、枳实，或用枳实导滞丸④兼脾虚便溏—加白术、扁豆，或枳实消痞丸⑤脾虚食少，宿食不消，或稍多食即见脘腹痞满者，宜枳术丸。枳实导滞丸【组成】大黄十两，神曲(炒)、枳实(麦炒)各五钱，黄芩(酒炒)、黄连(酒炒)、白术(土炒)、茯苓各三钱，泽泻二钱。【功效】消滞利湿，泄热通便。【主治】痢疾，脘腹痞闷，腹痛，大便窘迫，小便黄赤涩少，或大便不通，舌苔黄腻，脉沉有力。【用法】共研细末，蒸饼，用神曲煮糊为丸，如梧桐子大，每服9克，开水送下。枳实消痞丸组成：干生姜炙甘草麦芽曲白茯苓白术各二钱（各6g）半夏曲人参各三钱（各9g）厚朴炙，四钱（12g）枳实黄连各五钱（各15g）功效：消痞除满，健脾和胃。主治：脾虚气滞，寒热互结证。心下痞满，不欲饮食，倦怠乏力，大便不畅，苔腻而微黄，脉弦。枳术颗粒【作用类别】本品为内科胃胀类非处方药药品。【处方】枳实（炒）250g，白术（炒）500g【制法】以上二味，粉碎成细粉，过筛，混匀。另取荷叶75g，加水煎煮，滤过，用煎出液泛丸，干燥，即得。【功能与主治】健脾消食，行气化湿。用于脾胃虚弱，食少不化，脘腹痞满。【用法与用量】口服，一次6g，一日2次。临证备要——残余性胃炎常见湿食滞胃表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴，饮食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、炒苡仁等。2痰湿中阻证证候：脘腹痞塞不适，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。治法：除湿化痰，理气和中。方剂：二陈平胃汤加减。常用药：半夏苍术藿香陈皮厚朴茯苓甘草•孙文胤在《丹台玉案.卷之三.脾胃门》中推荐“和胃健脾，祛湿消食”用平胃汤。代表方二陈平胃汤半夏、苍术、藿香陈皮、厚朴、茯苓、甘草除湿化痰理气和中加减：若胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降，而见心下痞硬，噫气不除者，可用旋覆代赭汤益气和胃，降气化痰。痰湿久郁化热，见口苦、苔黄者，可用黄连温胆汤。3、湿热阻胃证证候：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿，和胃消痞。方剂：泻心汤和连朴饮加减。常用药：大黄黄连黄芩厚朴菖蒲半夏芦根栀子豆豉•程钟铃在《医学心悟.卷二.结胸痞气》中推荐治“胸中痞闷不舒者”用半夏泻心汤。代表方泻心汤合连朴饮加减大黄、黄连、黄芩、石菖蒲、陈皮、半夏、木香栀子、豆豉、芦根清热化湿和胃消痞加减：①可酌加枳实、厚朴、木香、白术等以助行气消痞之力。②寒热错杂者，可用半夏泻心汤类。③湿热内盛者，可用连朴饮（菖蒲、半夏、栀子、豆豉、芦根）。④若属表邪内陷，与食、水、痰相合，出现虚实夹杂证候，心下痞满，呕吐下痢，用半夏泻心汤，辛开苦降，补泻并用。⑤若中虚较甚，可用甘草泻心汤。⑥若水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠鸣下利者，用生姜泻心汤。方名病机脉证治法用药半夏泻心汤寒热互结，胃气不和，升降失职心下痞满，呕而腹中肠鸣或下利,苔白腻或黄腻，脉濡滑带数。辛开苦降，和胃降逆，开结除痞。半夏9黄芩6黄连3干姜4.5党参6甘草4.5大枣4甘草泻心汤同半夏泻心汤，但中焦虚弱更甚下利日数十次，完谷不化，心下痞硬满,干呕,心烦不安，脉细无力和胃降逆，缓中消痞甘草9黄芩6黄连3半夏9党参9干姜4.5大枣4生姜泻心汤同半夏泻心汤，但协下有水气（胃有停饮）心下痞硬，呕吐，干噫食臭，腹中雷鸣下利，脉细而软和胃降逆，散水消痞生姜9半夏9党参9干姜3黄芩6黄连3甘草4.5大枣4大黄黄连泻心汤邪热内陷，壅滞中焦而作痞，可因误下而致心下痞，按之濡，可见心烦，舌红，关上浮或濡数。泻热消痞大黄9黄连3附子泻心汤伤寒误治，邪热有余而正阳不足，胃肠热壅而卫阳不固心下痞，恶寒，自汗出，四肢冷，脉沉细无力或细数、脉微。扶阳固表，清热消痞大黄6黄连3黄芩9附子4.5临证备要慢性浅表性胃炎常见实热证，表现为肝胃郁热，胃气郁滞者，以大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、白蒺藜、赤芍、公英、八月扎、桃仁、香橼皮。若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、佩苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1-2，煅瓦楞15。4肝胃不和证证候：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，和胃消痞。方剂：越鞠丸和枳术丸加减。常用药：香附川芎苍术神曲栀子枳实白术荷叶•汪机在《医学原理.卷之八.痞满门》中推荐治忧思气结伤痞而成痞满，法当疏散结气，用木香化滞汤（枳实、半夏、陈皮、木香、草豆蔻、当归、红花、柴胡）。同时越鞠丸合枳术丸加减亦可。代表方：越鞠丸合枳术丸加减香附、川芎苍术、神曲、栀子枳实、白术、荷叶疏肝解郁和胃消痞临证备要胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、鸡内金、砂仁、生麦芽、甘草。（二）虚痞1脾胃虚弱证证候：脘腹满闷，时轻时重，喜温细按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补气健脾，升清降浊。方剂：补中益气汤常用药：黄芪党参白术炙甘草升麻柴胡当归陈皮•徐春甫《古今医统大全.卷之二十三.脾胃门》中推荐“内伤