产程监护

产程监护及处理【概述】从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程。产程分期：1.第一产程:宫颈扩张期，从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇约需11-12小时，经产妇约需6-8小时。2.第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1-2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。3.第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需5-15分钟，不超过30分钟。【第一产程】1.临床表现：（1）规律宫缩：第一产程开始时，宫缩的间隔较长，约5-6min持续30s。随着产程进展，宫缩频率增加，间歇期缩短，持续时间延长，宫缩强度也不断增加。当子宫颈口开全时，宫缩间歇仅1min或稍长，持续时间可达1min以上。（2）子宫颈口扩张：初产妇和经产妇子宫颈口扩张和速度不同，通过肛查和阴道检查，可以确定子宫颈的变化，及胎先露下降的程度。（3）胎膜破裂:随着宫缩不断加强，子宫颈口逐渐开大，囊内压力增加，当达到一定程度时，胎膜破裂，称为破膜。胎膜破裂多发生在子宫颈口近开全或开全时。2.产程的观察及处理：（1）子宫收缩：可通过触诊法或电子监护仪观察子宫收缩。（2）子宫颈口扩张及胎头下降：子宫颈口扩张的程度及速度，以及胎头下降的程度及速度，是产程进展的重要标志和指导产程处理的重要依据，一般可用肛门指诊的方法测得。肛门检查能了解子宫颈的软硬度，厚薄、子宫颈口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位及胎头下降程度。如肛查不清，子宫颈口扩张程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称、产程进展缓慢者，应在严密消毒下行阴道检查。阴道检查能直接摸清胎头矢状缝及囟门、子宫颈口扩张程度、胎先露高低等。（3）产程图：为了清楚的观察分娩各产程的经过及变化，将子宫颈口扩张程度、胎头下降位置、胎心率及宫缩间隔时间与持续时间绘制成产程图。产程图横坐标为临产时间（h），纵坐标左侧为子宫颈口扩张程度（cm），右侧为胎先露下降程度（cm）。子宫颈口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。①潜伏期：规律宫缩至子宫颈口扩张至3cm的这一段时期在此期间宫颈扩张速度较缓慢，平均约为2-3h扩张1cm约需8h，最大时限为16h,超过16小时为潜伏期延长。胎头在潜伏期下降不明显;②活跃期:从子宫颈口扩张3cm至子宫颈口开全的这一段时期。此期子宫颈扩张速度显著加快，平均需4小时，最大时限8小时，超过8小时活跃期延长。3.胎儿监护与处理：产时胎儿监护的目的是及时发现胎儿缺氧以便进行干预，预防对胎儿造成永久性损伤或导致胎儿死亡。（1）胎心率：临产后应特别注意胎心变化，可用听诊法或胎儿监护仪。于潜伏期宫缩间歇时，每间隔1-2小时听取胎心1次。活跃期以后应每15-30分钟1次。（2）羊水、脐带的观察：胎膜多在子宫颈口近开全或开全时自然破裂，前羊水流出。胎膜破裂时，应立即听胎心，观察羊水性状如颜色、流出量等，并记录破膜时间。（3）产妇监护和处理：第一产程中还应严密观察产妇精神状态、血压、体温、脉搏等一般情况。宫缩间歇期且未破膜时，产妇可以在室内走动，有助于产程进展。初产妇子宫颈口近开全或经产妇子宫颈口扩张4cm时，则应卧床取左侧卧位。应鼓励产妇少量多餐，以高热易消化的食物为宜，注意摄入足够的水分，2-4h排尿1次，防止膀胱充盈影响宫缩及胎先露下降。因胎先露压迫引起排尿困难者，必要时可导尿。另外，应剔除产妇外阴部阴毛，并用肥皂水和温开水清洗。对初产妇子宫颈口扩张4cm、经产妇2cm、胎膜未破、无头盆不称者可用温肥皂水灌肠，既能避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。但对胎膜早破、阴道出血、胎头未衔接、胎位异常、瘢痕子宫、宫缩过强及有严重合并症者不宜灌肠。【第二产程】1.临床表现：子宫颈口开全后，胎膜多已自然破裂，此时胎头应降至骨盆下口，压迫盆底组织更明显，产妇有排便感，并不自主地产生向下用力屏气的动作。此时宫缩更加频繁，约1-2min1次，每次持续时间可达1min左右。当胎头降至骨盆下口时，会阴逐渐膨隆变薄，肛门松弛。胎头于宫缩时露出阴道口，露出部分随产程进展而不断增大，在宫缩间歇期又回缩至阴道内，称为胎头拨露。当胎头双顶径越过骨盆下口时，宫缩间歇期胎头也不再回缩，称为胎头着冠。产程继续进展，胎头娩出，随后胎肩、胎体娩出，后羊水随之流出。2.产程的观察和处理：①观察产程和胎心，第二产程时宫缩更加频而强，1-2min可有一次宫缩，持续时间可达60s或60s以上。此期要特别注意观察胎心的变化。一般至少5-10min应听一次胎心并根据具体情况增加听诊次数，如出现胎心变慢而且在宫缩后不恢复或恢复慢应立即性阴道检查，寻找原因及时处理。②指导产妇用力：子宫颈口开全后嘱产妇在宫缩开始前深呼吸，宫缩开始时双足蹬在产床，两手紧握产床把手屏住气向下用力，如排便样，每次用力的时间不超过宫缩时间，呼出气流时不应太快，胎头着冠后宫缩时不再令产妇用力，以免胎头娩出过快而使会阴裂伤，此时应指导产妇在宫缩时张口哈气，宫缩间歇期屏气用力，使胎头和胎肩缓慢娩出。③接产准备：初产妇子宫颈口开全，经产妇子宫颈口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产房做好接产准备。让产妇仰卧于产床上，两腿屈曲分开，露出外阴部，在臀下放一便盆或塑料布，用温肥皂水擦洗外阴，顺序依次为大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上三分之一、会阴及肛门周围。用温开水冲掉肥皂水，冲洗时应注意用消毒干纱布球遮住阴道口，以防冲洗液流入阴道。最后再以聚维酮碘顺次消毒，然后取下阴道口的纱布球和臀下的便盆，铺以消毒巾于臀下。接产者按无菌操作常规洗手，穿手术衣，戴手套、铺巾并准备接产。④接产要领：保护会阴，协助抬头俯屈，使胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，胎肩娩出时要注意保护会阴。⑤接产步骤：接产者站在产妇右侧，当胎头部分露出阴道口时，若胎膜未破，可行人工破膜。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。在产妇会阴部垫一消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指和其余四指分开放在会阴两侧。在宫缩时以手掌向内上方托住会阴部，左手轻轻下按胎头协助胎头俯屈。宫缩间歇期放松，以免压迫过久引起会阴水肿。胎头着冠后，宫缩间歇期右手不能再放松，以免软产道撕裂。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气以便缓解腹压的作用。让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍然注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应以左手自鼻根部向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后再协助胎头复位和外旋转。胎肩娩出时也要注意保护好会阴，接产者向下按压胎儿颈部，使前肩自耻骨联合下方娩出。前肩娩出后，接产者向上托胎儿颈部，使后肩自会阴前缘娩出。至此，保护会阴的手方可离开会阴部，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。胎头娩出后如发现脐带绕颈但较松，可将脐带顺胎肩方向，或从胎头方向滑下。如绕颈很紧或绕颈2周以上，可先用两把止血钳将脐带夹住，在两钳之间将脐带剪断，并迅速将胎儿娩出。3.会阴切开术：⑴指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不能避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。⑵术式：①会阴正中切开术：此法有剪开组织少，出血量不多，术后局部组织肿胀及疼痛轻微等优点。局部浸润麻醉后，于宫缩时沿会阴联合中央垂直切开，长约2cm,切口不宜过长，以免损伤肛门括约肌或切口自然延长撕裂肛门括约肌。如胎儿大，会阴条件差或接产技术不熟练宜采用会阴侧切术。②会阴侧切术：在阴部神经阻滞或局部浸润麻醉生效后，于宫缩时术者以左手中、食指伸入阴道内，撑起阴道壁以引导剪开方向及保护胎儿不受损伤。右手用会阴侧切剪自会阴后联合中线向外侧45°方向剪开会阴。但如会阴高度膨隆时，剪开角度为60°～70°，以免损伤直肠。切口一般为4～5cm，注意阴道黏膜与皮肤切口一致。切开后应用纱布压迫止血，必要时钳夹结扎止血。⑶时机：①一般在宫缩时可看到胎头露出外阴开口3-4cm时切开；②胎头着冠时切开；③决定手术助产时切开。4.会阴裂伤的诱因：⑴产妇因素：会阴水肿；会阴过紧，局部组织弹性差；耻骨弓过低；⑵产力因素：宫缩过强、急产；⑶胎儿因素：巨大儿、复合先露、臀位及其他异常胎位可导致胎儿娩出径线增大者；⑷医源性因素：阴道助产操作不规范或不熟练；会阴切开不够大。【第三产程】1.临床表现：胎儿娩出后子宫迅速缩小，子宫底约在脐下1-2cm。此后宫缩暂停几分钟后重新又出现，由于子宫容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小，与子宫壁发生错位而剥离，由于子宫继续收缩，剥离面积不断增加直至使胎盘完全剥离而排出。2.胎盘剥离征象：⑴子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高至脐上；⑵剥离的胎盘降至子宫下段，阴道外露的一段脐带自行延长；⑶阴道少量流血；⑷用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。3.胎盘剥离及娩出方式：⑴胎儿面娩出式：胎盘从中央开始剥离，剥离面出血，形成胎盘后血肿，并逐渐向周围剥离，其特点是胎盘以胎儿娩先娩出，后见少量阴道流血，这种方式多见；⑵母体面娩出式：从胎盘边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多量的阴道出血，随后胎盘以母体面娩出，少见。4.处理：①新生儿处理：胎儿娩出后，首先要清理呼吸道，随后处理脐带。行新生儿阿普加评分以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度及预后情况的评估。②胎盘处理：正确处理胎盘娩出能减少产后出血的发生。接产者切忌在胎盘未完全剥离之前搓揉、挤压子宫或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。正确协助胎盘娩出的方法是：当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住子宫底，拇指置于子宫前壁，其余4指放于子宫后壁并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘完整剥离并排出。胎膜排出过程中，若发现胎膜部分断裂，可将断裂上端的胎膜用止血钳夹住，再继续顺原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜完全排出后，为减少出血，可按摩子宫刺激其收缩，同时应注意观察并测量出血量。③检查胎盘、胎膜：胎盘胎膜娩出后，应立即检查胎盘和胎膜是否完整，胎膜破口的位置，脐带附着的位置，有无副胎盘等。5.软产道检查：胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及子宫颈有无裂伤，若有裂伤，则立即缝合。并注意阴道出血量，及有无会阴及阴道血肿。5.预防产后出血：分娩结束后应仔细收集并记录产时的出血量。正常分娩出血量一般不超过300ml。为预防产后出血，对有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎儿前肩娩出时予缩宫素10U加25%葡萄糖注射液20ml静脉注射或肌注麦角新碱0.2mg及含服米索前列醇200-400ug，并按摩子宫刺激宫缩促使胎盘迅速剥离。如胎盘尚未完全剥离而阴道出血多时，应行手取胎盘术。如胎盘已完全娩出后出血多时，可于子宫肌壁间内肌注麦角新碱0.2-0.4mg，及缩宫素20U加于5%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注。加强母乳喂养宣传，做到产后30min内新生儿早吸吮，吸吮反射可使脑垂体分泌和释放内源性缩宫素，促进子宫收缩，减少产后出血。6.观察产后一般情况：产后2h应在产房严密观察产妇全身情况，重视各种产科并发症的诊断和处理。产后1-2h常规检查子宫收缩情况，子宫底高度，膀胱是否充盈，发现异常情况应及时处理，如子宫腔有积血应压出积血，如膀胱充盈应指导产妇排尿，必要时可行导尿等。产后2h后，将产妇和新生儿送回病房，定期巡视。