肾功能检查--

常用肾脏功能实验室检查（Renalfunctionexamination)教学内容1.肾小球功能的检测：血肌酐（Cr）、内生肌酐清除率（Ccr）、血清尿素SU（血清尿素氮BUN）、血清尿酸（UA）、肾小球滤过率（GFR）的检测方法、正常值及临床意义2.肾小管功能检测①近端肾小管功能检测：α1-微球蛋白、β2-微球蛋白②远端肾小管功能检测：尿渗量、尿浓缩稀释试验3.常见肾脏疾病的试验检查：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾功能衰竭及慢性肾功能衰竭肾脏的解剖与功能肾单位结构及功能功能定位标准检查法临床常用检查法肾小球滤过功能菊粉清除率内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素GFR测定血尿素氮、血肌酐，血清胱抑素C血2微球蛋白(2-MG)浓度近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）Α1-MG、2-MG、RBP远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾小管性酸中毒诊断试验氯化铵负荷试验碱负荷试验肾功能检查方法6肾血浆流量600-800ml/min20%的血浆被滤过产生滤过液120-160ml/min入出肾小球滤过率7肾对某物质的清除率物质在肾脏内的转运过程：滤过、重吸收、分泌肾对某物质的清除率：清除率=滤过-重吸收+分泌物质经肾清除率计算原理：物质守恒物质经肾清除率计算方法：物质血浓度×肾清除率=物质尿浓度×尿流量清除率=物质每分钟尿中排出总量/物质血的浓度理想的测定肾小球滤过率的物质能自由通过肾小球的滤过屏障。不通过肾小管分泌或被重吸收。该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。9测定不同物质肾清除率的用途名称滤过重吸收分泌用途菊粉自由00肾小球滤过率肌酐自由015%肾小球滤过率对氨马尿酸自由080%肾血流量葡萄糖自由1000肾小管重吸收功能10肾小球滤过率的测定法11菊粉清除率（InulinClearance）菊粉：分子量5200D，被肾小球自由滤过，不被重吸收、分泌。菊粉清除率是反映GFR的最准确的方法正常值：120ml/min/1.73m2目前仅用于科研：需持续静脉用药、需插导尿管、需频繁抽血12血肌酐测定血肌酐（serumcreatinine,Scr):由肌酸脱水而成：其生成量受饮食、运动、肌肉体积影响分子量113D，自由通过肾小球、少量被肾小管分泌，极少量由肠道排泄血浓度主要受GFR的影响13血肌酐测定的意义正常值：男：53-106mol/L；女：44-97mol/L血肌酐与GFR的关系：1001000120600GFRScr性别年龄肌肉种族Scr110μmol/L=110μmol/LCcr120ml/min≠56ml/min15急性肾衰竭:进行性升高为器质性损害的指标慢性肾衰竭:升高与病变严重性一致,用于肾功能分期：Scr178mol/L代偿期Scr178mol/L失代偿期Scr445mol/L衰竭期临床意义〖原理〗肌酐是肌酸的代谢产物，分子量为113，外源性肌酐:食物-肌酐(受食物影响)内生性肌酐:肌酸-磷酸肌酸-肌酐(生成稳定)严格控制饮食条件和肌肉活动量的相对稳定肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。内生肌酐清除率(Ccr):肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去。内生肌酐清除率（1）〖标本留取方法〗-标准24小时素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动3天第4天4时将尿液拍净，收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取2ml抗凝血测血肌酐（Scr）内生肌酐清除率（2）计算方法Ccr(ml/min)=纠正Ccr=Ccr×1.73m2/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80～120ml/minUcr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)内生肌酐清除率（3）公式法计算-estimatedGFRCKD的定义美国肾脏病基金会2002年制定的CKD临床实践指南(K/DOQI)，CKD的定义：①肾脏损伤≥3个月,伴或不伴有GFR下降，肾脏损伤包括：A.肾脏病理学检查异常B.血、尿成份或影像学检查异常②GFR60ml/(min·1.73m2)≥3个月,有或无肾脏损伤证据CKD的分期和患病率分期描述GFR(ml/min/1.73m2)患病率数量（千）百分数（%）1肾损害，GFR正常或升高≥9059003.32肾损害，GFR轻度下降60~8953003.03GFR中度下降30~5976004.34GFR重度下降15~294000.25肾衰竭15或透析3000.122血尿素氮血尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)尿素是蛋白质分解的终产物，由肝生成。肠内的胺可入肝产尿素。分子量60D，自由通过肾小球，被肾小管重吸收。ADH越多，远端肾小管重吸收越多血浓度受蛋白分解代谢程度、肝功能、肾小球滤过功能、肾小管重吸收量影响23血尿素氮测定的意义BUN正常值：3.2--7.1mmol/LBUN与GFR的关系：同ScrBUN与肾功能分期：9mmol/L代偿期9mmol/L失代偿期20mmol/L衰竭期原理（99mTc-DTPA)几乎完全从肾小球滤过并清除，敏感性与菊粉相仿。参考值男12515mL／min女11515mL／min临床意义同Ccr、Cin优点非创伤性、简便、安全、灵敏。缺点机体器官将接受一定的辐射剂量；仪器设备要求较高,价格昂贵；尚缺乏与Cin比较的资料。肾小球滤过率测定-同位素方法血β2-微球蛋白有核细胞产生的一种小分子蛋白；分子量11800，由99个氨基酸组成的单链多肽；可自由通过肾小球，几乎在近段小管内被重吸收；参考值：1～2mg/L临床意义：1）评估肾功能：较肌酐敏感，在Ccr低于80ml/min可出现升高；2）恶性肿瘤，IgG肾病及多种炎症性疾病均可导致其升高血清胱抑素C的测定非碱基化碱性蛋白，几乎表达于所有有核细胞，且每日产生恒定，分子量13000，可自由通过肾小球滤过膜，近曲小管全部摄取0.6～2.5mg/L是较为敏感判断肾功能早期损伤的指标28肾小管功能重吸收溶质功能小分子蛋白、氨基酸、葡萄糖浓缩与稀释功能莫氏试验尿渗透压与自由水清除率酸化功能碳酸氢盐、可滴定酸、铵的测定酸、碱负荷试验近段肾小管功能检测（1）尿β2-微球蛋白：分子量小，且不与血浆蛋白结合，自由经肾小球滤过，99.9%被近段肾小管吸收；酸性尿中极易分解破坏，收集后及时测定参考值:0.3mg/L或尿肌酐校正0.2mg/g肌酐临床意义：灵敏地反映近段肾小管重吸收功能；但肾小管重吸收β2-微球蛋白的阈值为5mg/L，因此应同时测定血β2-微球蛋白近段肾小管功能检测（2）尿α1-微球蛋白：肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白，分子量为26000，可自由通过肾小球，分子量小，且不与血浆蛋白结合，自由经肾小球滤过，99%被近段肾小管吸收并分解；参考值:15mg/24h或尿肌酐校正10mg/g肌酐;血清游离α1-MG为10～30mg/L临床意义：1）近段肾小管功能损害：不受恶性肿瘤及酸性尿影响2）评估肾小球的滤过功能：CCR100ml/min,血α1-MG升高，更为敏感；3）评估肝脏疾病近段肾小管功能检测（3）视黄醇结合蛋白：肝细胞合成，游离的RBP有肾小球滤出，大部分被近段肾小管吸收并分解；参考值:血清RBP45mg/L尿液RBP为0.11±0.07mg/L临床意义：1）近段肾小管功能损害：2）评估肾小球的滤过功能：3）评估机体营养状态：尿液尿比密实验：1）原理：远端小管对尿液有稀释功能，而集合管有浓缩功能，因此检测尿比蜜可了解肾脏的稀释-浓缩功能；2）做法：正常进食，每餐饮水控制在500～600ML，除3餐外不再饮任何液体，8AM排空膀胱后8PM,每2小时收集尿1次共6次昼夜，分别测定每次尿量及比密，8PM~8AM的夜尿收集在一起为夜尿，同样检测尿量及比密远端段肾小管功能检测（1）MosenthalTest参考值：成人尿量1000～2000ml/24h，其中夜尿小于750ml，昼夜尿量比为3～4：1，至少一次尿比密大于1.018，最高与最低的比密差值大于0.009；临床意义：1）浓缩功能早期受损：夜尿量增多或昼夜尿量比值降低，而尿比密仍正常；2）稀释-浓缩功能受损：夜尿增多及尿比密异常；3）稀释-浓缩功能丧失：每次尿比密固定在1.010～1.012；4）肾小球病变：5）尿崩症：尿量显著增多而尿比密低于1.0063小时尿比密实验做法：8AM排空膀胱后每3小时收集1次尿，至次晨8AM共八次，计算每次尿量和比密；参考值：昼夜尿量比3~4:1，至少1此尿比密大于1.020，1次低于1，003；临床意义：同莫氏实验尿渗量测定指尿液中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量，与颗粒大小及所带电荷无关，反映溶质和水的相对排除速度，是评价肾脏浓缩功能良好的指标；参考值：禁饮后尿渗量为600～1000mOsm/(kg.H2O)，尿/雪渗透量比值为3～4.5：1临床意义：1）判断肾浓缩功能：禁饮后在300mOsm/(kg.H2O)左右示，与血浆渗量相等，称为等渗尿；若小于300mOsm/(kg.H2O），称为低渗尿；2）鉴别肾前性（450)、肾性少尿(350)：血尿酸检测核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，肝脏是主要生成场所，小部分尿酸可在肝脏进一步分解或胆汁排泄，剩余的均从肾脏排泄。尿酸可自由透过肾小球，亦可经过肾小管排泄，但进入原尿的尿酸90%左右在肾小管重吸收入血。参考值：男性150～416μmol/L，女性89～357μmol/L临床意义血尿酸浓度升高：1）滤过功能损伤：反映早期肾损伤较血Cr和BUN敏感；2）生成增多：血尿酸浓度降低：1）肾小管损伤2）肝功能严重损害肾小管酸中毒的检测氯化铵负荷试验（酸负荷）碳酸氢根离子重吸收排泄实验（碱负荷）氯化铵负荷试验原理远端肾小管排泌H＋和NH3，使过剩的H＋从尿中排出，因而尿液酸化。方法短程法：氯化铵0.1g/kg·Wt服药后第3h起，收集尿液Q1h×5次长程法：氯化铵0.1g/kg·Wt，分3次服×3天收集第3日末次服药后3、4、5、6h尿液参考值：5次尿液至少有1次pH5.5;如果5次尿液均大于5.5，可诊断远端肾小管酸中毒；该实验仅仅适用于不典型或不完全的肾小管酸中毒碳酸氢根部分排泄率测定(碱负荷试验)原理原尿中HCO3，90％在近端和10％在远端肾小管重吸收。方法口服NaHCO31~2mmol/kg.d，逐日递增剂量，服用3天；当血HCO3－≥26mmol/L，留取尿液；测定血和尿HCO3－和肌酐浓度。计算尿HCO3－部分排泄率＝参考值≤1％临床意义尿HCO3－部分排泄率15%,是近端肾小管性酸中毒（II型RAT）确诊标准。尿HCO3－×Scr血HCO3－×UcrI、II型肾小管酸中毒鉴别化验指标I型II型血浆pH↓↓血浆Co2CP↓↓尿pH6.0,晨尿7.06.0,晨尿5.5尿糖及尿氨基酸定性(-)(+)NH4Cl负荷试验尿pH5.5尿pH6.0尿HCO3-部分排泄率5%15%功能定位标准检查法临床常用检查法肾小球滤过功能菊粉清除率内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素GFR测定血尿素氮、血肌酐，血清胱抑素C血2微球蛋白(2-MG)浓度近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）Α1-MG、2-MG、RBP远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾小管性酸中毒诊断试验氯化铵负荷试验碱负荷试验肾功能检查方法患者×××，男性，23岁主诉：确诊IgA肾病4年，肌酐升高3年余现病史：患者4年前因发现血压升高于我科住院，查尿常规示蛋白质++，潜血微量，尿微量白蛋白/尿肌酐为967.71mg/g，尿蛋白/尿肌酐为1526.75mg/g，诊断“IgA肾病，M0，S1，E0，T0”，予降压、护肾、减少尿蛋白治疗好