慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD的定义•一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性进展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。——中华人民共和国卫生部行业标准ws318-20102010年4月9日发布，11月1日实施。定义要点可预防、可治疗气流受限不完全可逆、进展气道炎症吸入有害颗粒、气体、香烟•如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。•支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD。•一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD。•肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。•第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%，提示为不能完全可逆的气流受限。缩略语•COPD：慢性阻塞性肺疾病•AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重•FEV1：第一秒用力呼气容积•FVC：用力肺活量•VA：肺泡通气量COPD危险因素肺组织生长发育异常肺组织过氧化性别差异年龄差异呼吸道感染社会状态营养情况基因遗传颗粒暴露：●烟草●职业有机物和无机物●在通风条件差的室内，由于取暖和厨房空气中的生物颗粒●户外空气污染COPD病理学特点粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道结构改变气道阻塞粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤炎症细胞数量/活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNFα、LTB4提高粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低•粘液高分泌•纤毛功能失调•气流受限•肺过度充气•气体交换异常•肺动脉高压•肺心病病理生理改变慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改变的标志低氧血症、高碳酸血症病理学病理学（PATHOLOGY)电镜下正常气道粘膜表面纤毛COPD气道粘膜表面纤毛异常表现可逆：支气管平滑肌收缩、慢性气道肺炎症反应、气道高分泌不可逆：气道重塑、肺泡壁的破坏•在其自然病程中，反复出现的急性加重是引起COPD疾病进行性发展的重要因素，对患者的生活质量，特别对还在继续吸烟者有很大的影响，是形成COPD患者病残率和死亡率的主要决定因素，因而在危重状态出现时需要医疗上的积极干预。COPD严重程度分级分级临床特征Ⅰ级（轻度）·FEV1/FVC＜70%·FEV1≥80%预计值·伴或不伴有慢性症状（咳嗽，咳痰）Ⅱ级（中度）·FEV1/FVC＜70%·50%≤FEV1＜80%预计值·常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）Ⅲ级（重度）·FEV1/FVC＜70%·30%≤FEV1＜50%预计值·多伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，呼吸困难），反复出现急性加重Ⅳ级（极重度）·FEV1/FVC＜70%·FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值·伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭COPD病程分期•1.稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。•2.急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPD急性加重的原因1.感染因素•感染因素为70%～80%，细菌被认为是主要感染原因•常见的细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。在严重COPD中还可见铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌以及其他革兰阴性杆菌等，也有肺炎支原体、肺炎衣原体参与。•病毒如流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等在COPD急性加重病毒的检出率可达40%～60%。•病毒和细菌感染也可以重叠，如最初是上呼吸道病毒感染，继之出现细菌感染，此时会进一步增加急性加重的严重程度。2.非感染因素•约占20%～30%•包括大气污染、寒冷空气、心衰、肺栓塞、肺外感染、气胸、变态反应等。▲COPD患者黏液纤毛清除功能（MCC）功能下降，当环境因素发生变化及病毒、细菌进入后，炎症加剧，负荷增加，就产生了急性加重的一系列病理生理变化。COPD急性加重时的炎症反应特点•COPD疾病本身就是气道炎症，有中性粒细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞等参与。•急性加重时支气管黏膜的嗜酸性粒细胞数目比稳定期高出30倍，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP)的含量亦明显高于稳定期。•在急性加重时，特别在细菌性感染可引发中性粒细胞炎症。中性粒细胞出现脱颗粒，导致弹性蛋白酶和其他蛋白酶的释放，引起上皮损伤，纤毛摆动频率下降，刺激杯状细胞黏液分泌，同时增加支气管黏膜的通透性，产生气道黏膜水肿和蛋白渗出，这些改变特别发生在小气道。•急性加重时所引起的这些支气管炎症改变通常在治疗后5天可消散。稳定期COPD的分级治疗方案I级（轻度）II级（中度）III级（重度）IV级（极重度）避免危险因素，接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以康复治疗反复急性加重，可吸入糖皮质激素出现呼吸衰竭，应长期氧疗可考虑外科手术治疗注：短效支气管舒张剂指短效β2受体激动剂、短效抗胆碱药及氨茶碱；长效支气管舒张剂指长效β2受体激动剂、长效抗胆碱药和缓释茶碱；建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。COPD急性加重期治疗•1.确定COPD急性加重的原因。•2.COPD急性加重严重程度的评估。•3.确定治疗方案。•COPD急性加重的诊断根据临床判断。要了解发病前的病史，急性加重的次数，治疗方案，再结合此次症状恶化和新症状出现的时间，体征的严重程度。如有已往的肺功能检测和血气分析资料则更好，因为相对值的比较比绝对值更有意义。•美国胸科学会ATS/ERS欧洲呼吸协会根据COPD急性发作和预后的临床关系，把AECOPD严重度分为：•Ⅰ级，在家治疗；•Ⅱ级，需要住院治疗；•Ⅲ级，导致呼吸衰竭。ATS/ERS建议如下：1.需收治住院者•①症状显著加重（如：突然发生静息时气促）；•②已有严重的基础COPD疾病，有新的体征出现（如：青紫，外周水肿）；•③急性加重对原有治疗无反应；•④严重并发症；•⑤新出现的心律失常；•⑥诊断不明；•⑦老人；•⑧家庭支持不足。2.需进入ICU者•①重度呼吸困难，对原有急诊治疗反应不佳；•②意识障碍，昏迷，经过氧疗和无创通气后，低氧血症（Pa02＜40mmHg）持续或恶化，伴有严重的高碳酸血症（PaCO2＞60mmHg），和（或）严重恶化的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）。我国《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》2011（1）住院治疗的指征：•1）症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；•2）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；•3）新近发生的心律失常；•4）有严重的伴随疾病；•5）初始治疗方案失败；•6）高龄；•7）诊断不明确；•8）院外治疗效果欠佳。（2）收住ICU的指征：•1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；•2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷；•3）经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症（PaO250mmHg）和（或）严重高碳酸血症（PaCO270mmHg）和（或）严重呼吸性酸中毒（PH7.30）无缓解，或者恶化。COPD急性加重的治疗措施—1（一）氧疗•COPD急性加重患者氧疗是重要环节，氧疗的基本原则是控制性给氧，即氧浓度控制于35％以下，避免CO2储留。•一般要达到Pa02≥60mmHg和（或）SaO2上升至90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。•氧疗30min后应复查动脉血气。COPD急性加重的治疗措施—2（二）支气管扩张剂•短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重的治疗。•若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（异丙托溴铵，噻托溴铵等）。•对于较为严重的COPD急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但须警惕心血管与神经系统副作用。•β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。COPD急性加重的治疗措施—3（三）糖皮质激素治疗•全身糖皮质激素治疗对COPD急性加重的处理非常重要，在应用支气管舒张剂基础上，可口服或静脉滴注糖皮质激素。•可改善肺功能、缩短恢复时间、减少住院率、减少复发率，提高生活质量。•重症COPD患者停止吸入糖皮质激素后急性加重次数可增加50%。•建议口服泼尼松龙每日30-40mg，连续7-10d后减量停药。也可以先静脉给予甲泼尼松龙，40mg每日一次，3-5d后改为口服。延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。•大剂量糖皮质激素的疗效并不优于中等量或低剂量。COPD急性加重的治疗措施—4（四）祛痰药及黏液溶解药•COPD时腺体的分泌发生质和量的变化，造成黏液积聚，形成黏液栓引起气道狭窄阻塞，因而黏液的清除在COPD和其急性加重的治疗中均很重要。•给予雾化和湿化。•祛痰药一般指能增加呼吸道的分泌、稀释痰液、使痰易于咳出的药物。多数通过局部刺激胃黏膜，反射性增加呼吸道分泌物，使痰变稀，易于咳出。•黏液溶解药是直接接触黏性痰，裂解其黏性成分，降低其黏稠度，使痰易于咯出——盐酸氨溴索。★盐酸氨溴索（沐舒坦，mucosolvan)具有多种作用：它对支气管分泌物的裂解作用不像以前用的药物直接作用，而是调节和平衡黏液腺和浆液腺的分泌能力，经过治疗，黏液囊恢复成正常腺体囊胞，增加浆液分泌，减少黏性，引起分泌液质的改变。还能激活纤毛上皮活性，改善纤毛活动，促进咳痰。此外，还能刺激表面活性物质的形成，减低黏液的黏度，防止黏液形成团块，使黏液易于流动。同时表面活性物质分布在肺泡和支气管表面，减少黏液对管壁的黏附，防止塌陷，保持小气道畅通。COPD急性加重的治疗措施—5•（五）抗生素治疗•建议COPD急性加重时在以下情况使用抗生素：•1.COPD急性加重伴有3种主要症状：呼吸困难加重、痰量增加和脓痰增加（证据B）。•2.COPD急性加重伴有以上2种主要症状，脓痰增加是症状之一（证据C）。•3.重度COPD患者需要机械通气（无创或有创）（证据B）。COPD急性加重期抗菌药物应用参考-1•病情：轻度及中度COPD急性加重•可能的病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌•宜选用的抗生素：青霉素、β内酰胺／酶抑制剂（阿莫西林／克拉维酸等）、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第1代或第2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服COPD急性加重期抗菌药物应用参考-2•病情：重度及极重度COPD急性加重，无铜绿假单孢菌感染危险因素•可能的病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等•宜选用的抗生素：β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛等）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）COPD急性加重期抗菌药物应用参考-3•病情：重度及极重度COPD急性加重，有铜绿假单孢菌感染危险因素•可能的病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等及铜绿假单胞菌•宜选用的抗生素：第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等•也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）★AECOPD患者铜绿假单胞菌感染危险因素有：•①近期住院治疗；•②频繁（≥3次／年）或近期（＜3个月）应用抗菌药物；•③病情严重（FEV1＜30%）；•④既往加重期分离出铜绿假单胞菌或稳定期有铜绿假胞菌定植。★抗菌治疗目的和效果是：•①减少气道内细菌负荷量，减轻COPD的急性加重；•②早期应用抗生素治疗，以缩短急性加重患者的恢复时间；•③应用强力、较广谱的抗生素延长急