2020年最新诊疗常规-眼科诊疗常规(修订)

诊疗常规/外科系统之十四眼科分册（修订版）-1-目录第一章眼睑病…………………………………………………………………………………………（1）第一节眼睑带状疱疹……………………………………………………………………………（1）第二节睑腺炎……………………………………………………………………………………（1）第二章结膜病…………………………………………………………………………………………（3）第一节急性或亚急性细菌性结膜炎……………………………………………………………（3）第二节沙眼………………………………………………………………………………………（4）第三节翼状胬肉…………………………………………………………………………………（6）第三章细菌性角膜炎症………………………………………………………………………………（8）第四章虹膜睫状体炎……………………………………………………………………………（9）第五章晶状体病……………………………………………………………………………………（10）第一节老年性白内障…………………………………………………………………………（10）第二节后发性白内障…………………………………………………………………………（12）第三节晶状体脱位……………………………………………………………………………（13）第六章青光眼………………………………………………………………………………………（15）第一节急性闭角型青光眼……………………………………………………………………（15）第二节原发性开角型青光眼…………………………………………………………………（18）第三节青光眼睫状体炎统合证………………………………………………………………（21）第七章玻璃体积血…………………………………………………………………………………（21）第一节生理性飞蚊症…………………………………………………………………………（21）第二节玻璃体炎………………………………………………………………………………（22）第三节玻璃体后脱离…………………………………………………………………………（24）第四节玻璃体积血……………………………………………………………………………（24）第八章视网膜病……………………………………………………………………………………（26）第一节视网膜中央静脉阻塞…………………………………………………………………（26）第二节视网膜静脉周围炎……………………………………………………………………（27）第四节糖尿病性视网膜病变…………………………………………………………………（29）第五节中心性浆液性脉络膜视网膜病变……………………………………………………（31）第六节年龄相关性黄斑变性…………………………………………………………………（33）第七节视网膜脱离……………………………………………………………………………（37）第九章视神经及视路病……………………………………………………………………………（39）第一节视神经炎………………………………………………………………………………（39）第二节球后视神经炎…………………………………………………………………………（40）-2-第三节前部缺血性视神经病变………………………………………………………………（40）第十章屈光不正……………………………………………………………………………………（41）第十一章眼外肌病及弱视…………………………………………………………………………（43）第一节斜视……………………………………………………………………………………（43）第二节弱视……………………………………………………………………………………（53）-1-第一章眼睑病第一节眼睑带状疱疹眼睑带状疱疹(herpeszosterpalpebraldermatitis)水痘带状疱疹病毒侵犯三叉神经的半月神经节或其第一支，在其分布区域发生伴有炎性的成簇透明疱疹。各年龄及性别组均可出现，但多见于老人及体弱者。【诊断】一、临床表现起病前常先有发热、疲倦、全身不适、神经痛、畏光、流泪等前驱症状。数天后，三叉神经分布区出现皮肤肿胀、潮红、群集性透明疱疹。水疱可变干结痂，痂皮脱落后常留下瘢痕及色素沉着。病变区域可留有长期的感觉消失或异常。炎症消退后，皮肤感觉数月后才能恢复。皮损局限于神经支配区域，不超过鼻部中线为眼睑带状疱疹的最大特征。有时同侧眼的角膜与虹膜也可同时累及，发生同侧眼带状疱疹性角膜炎或虹膜炎。继发感染者，相应部位淋巴结肿大。二、辅助检查三、鉴别诊断单纯疱疹病毒性睑皮炎病变多发生于下睑部位，并与三叉神经眶下支分布范围符合。初发时睑部出现簇状半透明小泡组成的疱疹；约在1周内干涸，以后结痂脱落，不留下痕迹。但可复发。发病时有刺痒与烧灼感。如发生在近睑缘部位，亦有可能蔓延到角膜。病变基底刮片，常证实有多核巨细胞。【治疗】一、治疗原则适当休息，提高机体抵抗力，预防继发感染。必要时镇痛、镇静治疗。二、非手术治疗发病初期局部可用更昔洛韦眼膏。适当休息，给予镇静、止痛剂，以及维生素B1、B2。重症患者，为增强抵抗力，可用转移因子，必要时全身使用抗生素。出现角膜炎、虹膜炎等并发症时，局部应用抗病毒药和散瞳药等。第二节睑腺炎睑腺炎(hordeolum)系眼睑腺体及睫毛毛囊的急性化脓性炎症。多见于儿童及年轻人。根-2-据发病部位不同，可分为外麦粒肿和内麦粒肿两种。化脓性细菌(以金黄色葡萄球菌多见)感染，引起睫毛毛囊皮脂腺或汗腺的急性化脓性炎症，称外麦粒肿；而引起睑板腺急性化脓性炎症的，则称内麦粒肿。【诊断】一、临床表现1．外麦粒肿睑缘部红、肿、热、痛，触痛明显。近外眦部者常伴有颞侧球结膜水肿。数日后，睫毛根部出现黄脓点，溃破排脓后痊愈。炎症严重者，常伴同侧耳前淋巴结肿大、压痛，或可伴有畏寒、发热等全身症状。2.内麦粒肿眼睑红肿较轻，但疼痛较甚。眼睑红、肿、热、痛，睑结膜面局限充血、肿胀，2～3日后其中心可见黄脓点。自行穿破，脓液排出后痊愈。二、辅助检查三、鉴别诊断【治疗】一、治疗原则早期局部热敷促进炎症消散；脓肿形成后切开排脓。二、非手术治疗脓肿形成前，应局部热敷，使用抗生素滴眼液及眼膏4-6次/日。反复发作及伴有全身反应者，可口服抗生素类药物,以便控制感染，每次10-15分钟，每日3-4次，促进眼睑血液循环，缓解症状促进炎症消退。三、手术治疗（一）手术指征脓肿成熟时需切开排脓。（二）术式选择（三）注意事项1、术前准备血常规、心电图。必要时进行其他相关检查。2、术中注意应注意对外麦粒肿，其皮肤切口方向应与睑缘平行；使其与眼睑皮纹一致，以尽量减少瘢痕，对内麦粒肿，则其睑结膜面切口方向须与睑缘垂直。切除时尽量破坏或剪除部分包膜，避免过多睑板腺管。切忌挤压排脓，以免细菌随血流进入海绵窦引起脓性栓塞而危及生命。3、术后处理术后注意使用抗生素滴眼液及眼膏。反复发作及伴有全身反应者，可口服抗生素类药物。-3-第二章结膜病第一节急性或亚急性细菌性结膜炎（急性卡氏性结膜炎）急性卡他性结膜炎(acutecatarrhalconjunctivitis)俗称“红眼”或“火眼”，是由细菌感染引起的一种常见的急性流行性眼病。传染性强，常见致病菌是：肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌，发病有季节性，夏、秋两季多见，多双眼发病，其主要特征是发病急，结膜明显充血，有脓性或粘液脓性分泌物，有自愈倾向，病程多为少于3周。【诊断】一、临床表现1、自觉患眼刺痒有异物感，严重时有眼睑沉重感及畏光、流泪、烧灼感。2、有时因分泌物附着在角膜表面瞳孔区，较少累及角膜（金葡菌感染较多），造成暂时视物不清，冲洗后即可恢复视力。3、眼睑肿胀，睑、球结膜明显充血呈鲜红色，以上睑部及穹隆部结膜最为显著（肺炎双球菌性感染）。4、有大量脓性或粘液脓性分泌物，严重者在结膜面可有假膜出现，又称伪膜性结膜炎（白喉杆菌感染）。5、结膜下出血球结膜下散在点、片状出血。6、角膜并发症主要是由kochweck杆菌引起。表现为卡他性角膜边缘浸润及溃疡，病变开始呈浅层点状浸润，以后浸润互相融合，遗留云翳。二、辅助检查1、细菌学检查分泌物涂片或结膜刮片可分离发现致病菌，必要时可做细菌培养和药敏试验。2、细胞学检查分泌物涂片或结膜刮片可见多形核白细胞增多。三、鉴别诊断1、急性闭角型青光眼睫状充血或混合充血。角膜雾状混浊，瞳孔散大，眼压急剧上升，视力急剧下降，眼胀痛伴同侧头痛、恶心、呕吐。2、急性虹膜睫状体炎睫状充血，愈近角巩膜缘愈明显，角膜后有沉着物，前房闪辉阳性，晶状体前囊有色素或部分虹膜后粘连，视力障碍。3、病毒性结膜炎有水样分泌物，常合并结膜下出血，耳前淋巴结肿大，睑结膜有滤泡形成，角膜常有点状浸润。【治疗】一、治疗原则-4-在发病早期和高峰期作分泌物涂片或结膜刮片检查，确定致病菌，并作药敏试验，选择有效药物治疗。一般病程晚期细菌学检查阳性率较低。保持局部清洁，不遮患眼，及时彻底控制感染，防止复发和交叉感染。二、非手术治疗(1)冲洗结膜囊：对分泌物多的患者，可用无刺激性的冲洗剂如3%硼酸水或生理盐水冲洗结膜囊；若分泌物不多，消毒棉签清洁眼部。(2)局部选用抗生素眼药水，急性阶段每l—2小时1次，目前常使用广谱氨基苷类或喹诺酮类药物，睡前用抗生素眼膏涂眼，防止眼睑粘着，同时使药物在结膜囊内保留较长时间。在并发角膜炎时，应按角膜炎处理。（3）奈瑟菌性结膜炎应全身及时使用足量的抗生素，肌注或静脉给药。第二节沙眼沙眼(trachoma)是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。因在睑结膜面形成粗糙不平的外观，呈沙粒样，故称为沙眼。本病病变过程早期结膜有浸润如乳头、滤泡增生，同时发生角膜血管翳；晚期由于受累的睑结膜发生瘢痕，以致眼睑内翻畸形，加重角膜的损害，可严重影响视力甚至造成失明。解放前是我国致盲的首要眼病。【诊断】一、临床表现沙眼衣原体侵入睑结膜和穹窿结膜上皮细胞，上皮细胞增生形成乳头，使上皮层粗糙不平。结膜上皮下组织发生弥漫性淋巴细胞浸润，局限性聚集，形成滤泡，滤泡变性、坏死，继而结缔组织增生形成瘢痕。角膜缘血管扩张并向中央发展，伴细胞浸润，开始位于浅层，继而向角膜深层发展，初呈帘状，严重者可侵及全部角膜。（一）症状：急性期：少儿多发，双眼发病。异物感、畏光、流泪。粘液／粘液脓性分泌物。慢性期：仅有眼异物感，不适。晚期有并发症的症状。（二）体征：急性期：睑球结膜充血，乳头增生，穹窿部滤泡，角膜上皮炎。慢性期：充血减轻，结膜肥厚，乳头，滤泡融合，上睑及上弯窿显著。逐渐为网状瘢痕代替。角膜血管翳。血管翳末端可有浸润，角膜缘滤泡吸收后形成Herbert小凹。（三）临床分期：根据1979年全国第二届眼科学术会议制定标准：I期——进行期(活动期)：上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹窿结膜组织模糊不清，有角膜血管翳。-5-II期——退行期：上睑结膜自瘢痕开始出现至大部变为瘢痕，仅留少许活动病变。Ⅲ期——瘢痕期：上睑结膜活动病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。根据活动病变(乳头和滤泡)占上睑结膜面积多少分为：占1／3面积以下者为轻(+)，占1／3～2／3面积者为中(++)，占2／3以上者为重(+++)。（四）诊断标准：1979年中华医学会眼科学会制定：1、上睑板结膜和上穹隆部结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或两者兼有。2、上穹隆和上睑结膜有瘢痕出现。3、角膜血管翳。4、结膜刮片染色检查有沙眼衣原体。在第一项的基础上，兼有其他三项之一者可诊断沙眼。（五）并发症1、睑内翻倒睫因睑板肥厚和瘢痕收缩使睑缘内翻，多发于眼睑，睫毛刺向眼球，使角膜混浊或角膜溃疡。2、上睑下垂睑结膜与脸板被细胞浸润，且增生、肥厚，重量增加，加上muller肌肉受细胞浸润，使上睑提肌作用降低。3、睑球粘连穹隆部因结膜瘢痕收缩而缩短，以下穹隆为显，甚至穹隆部完全消失。如角膜同时有病变可发生粘连。4、角膜混浊重症角膜血管翳常遗留角膜混浊：睑内翻时，睫毛刺向角膜致角膜溃疡、角膜混浊。5、实质性结膜干燥症由于结膜