正确理解风险管控与隐患整改双重预防机制

正确理解风险管控与隐患整改双重预防机制兼论“把安全风险管控挺在隐患前面把隐患排查治理挺在事故前面”作者：中国石油（总部）质量安全环保部HSE体系处副处长胡月亭为进一步加强安全生产管理，国务院安委会下发了《关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》，要求建立风险管控与隐患整改双重预防机制，实行风险的分级防控。本文通过对有关隐患与风险等基本概念的梳理、事故致因等基本理论的分析，澄清有关隐患、危险源与风险等基本概念模糊认识，厘清风险管控与隐患整改之间的相互关系，以期更好通过双重预防机制做好事故防控工作。【一】基本理论能量意外释放论解释了事故发生的内因，奶酪模型理论说明了事故发生的外因。01能量意外释放论该理论认为，能量或有害物质是导致事故发生的根源所在，能量或有害物质失去控制而意外释放是导致事故发生的根本原因。各种能量或有害物质是导致事故发生的根本致害物，如机械能可能导致撞击伤、夹伤等机械伤害，热能可能导致灼烧、中暑等，电能可能会干扰神经，或电击伤亡，等等。能量意外释放论说明了事故发生的根本原因，至于能量或有害物质为什么会失去控制而意外释放，奶酪模型理论则给出了科学合理的解释。02奶酪模型理论奶酪模型理论认为，防止能量意外释放的屏障（措施）都不是完美无缺的，而是像“瑞士奶酪”那样，不同程度地存在着这样、那样的缺陷或漏洞。正是由于缺陷或漏洞的存在，导致防控屏障这些屏障（措施）不能够很好发挥作用，如果屏蔽某一能量或有害物质的所有屏障在某一时刻同时失去作用，就会导致该能量或有害物质失控，进而造成事故发生。因此，为了有效防止事故的发生，既要辨识出诸如能量或有害物质这样的根本致害物，以便设置相应屏障进行防控，同时还要辨识出防控屏障上的缺陷或漏洞并进行修补，以使其发挥应有的防控作用。【二】基本概念及其关系01危险源危险源是英文Hazard一词的汉译，也译作危害因素。《职业健康安全管理体系要求GB/T28001-2011》中，把其定义为：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合。危险源一般分可为两类：一类是能量或有害物质所构成的第一类危险源，如，像快速行驶车辆具有的动能、高处重物具有的势能，以及声、光、电能，等等，都属于第一类危险源，它是导致事故的根源、源头，是“罪魁祸首”。另一类是包括人的不安全行为或物的不安全状态以及监管缺陷等在内的第二类危险源，也即危险源定义中的不安全的状态、行为。它就是防控屏障上那些影响其作用发挥的缺陷或漏洞，正是这些缺陷或漏洞致使约束能量或有害物质的屏障失效，导致能量或有害物质的失控，从而造成事故发生。例如，煤气罐中的煤气就是第一类危险源，它的失控可能会导致火灾、爆炸或煤气中毒；煤气的罐体及其附件的缺陷以及使用者的违章操作等则为第二类危险源，因为正是这些问题导致了煤气罐中的煤气失控泄露而引发事故。02隐患与安全生产有关系的隐患称为“事故隐患”，一般也称为“隐患”。《现代劳动关系词典》把“事故隐患”定义为：企业的设备、设施、厂房、环境等方面存在的能够造成人身伤害的各种潜在的危险因素。《职业安全卫生术语》（GB/T15236-1994）把“事故隐患”定义为：可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态及管理上的缺陷。1995年，劳动部出台的《重大事故隐患管理规定》，定义“事故隐患”为：劳动场所、设备及设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷。2008年，国家安监总局颁布的《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》，对“事故隐患”进行了重新定义：生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。综上所述，“隐患”一词最初的含义就是隐藏的祸患，而安全生产领域所指的“隐患”，并非是隐藏的祸患，而是指的人的不安全行为、物的不安全状态，或管理上的缺陷。之所以把人的不安全行为、物的不安全状态，或管理上的缺陷称为“隐患”，是因为“隐”字体现了潜藏、隐蔽，“患”即祸患、不好的状况，而无论是人的不安全行为，还是物的不安全状态，都是导致事故发生的小概率事件，因此，相对于事故而言，它们都是藏而不露、不易为人们所重视，但如果得不到治理就会导致事故灾难。如上例中，煤气的罐体及其附件的缺陷以及使用者的违章操作等就属于隐患范畴。03危险源与隐患之关系有学者认为，隐患就是危险源，更多的学者采用了隐患的本意，认为隐患就是隐藏的祸患，也即，隐藏的危险源，因此，在对外交流时，他们就用HiddenHazard或HiddenPeril来表示。但国外学者对此并不认可，认为Hazard是否需要管控，决定于其风险程度的高低，与隐藏与否没有任何关系。无奈之下，地质大学樊运晓教授在一次国际学术研讨会上，只得用“隐患”的汉语拼音“YINHUAN”去表示。国外的确没有与“隐患”相对应词语，但这绝非意味着他们没有我们所定义的“隐患”存在，他们根据风险管理原理，通过对危险源进行辨识与评估，实现了对需要管控危险源的控制，并最终达到事故防控的目的，由此可见，隐患其实就是危险源的一种形式。那么，危险源是否就是隐患？它们之间究竟有什么关系？第一，隐患是“现实型”危险源。按照危险源的存在状态，可把危险源分为“现实型危险源（theactualhazard）”与“潜在型危险源（thepotentialhazard）”两种类型。如在一项活动、项目开始前，进行危险源辨识时所辨识出的危险源，就属于这种的“潜在型”危险源。如采用螺栓固定的部件，可能会出现螺帽的松动、脱落，这就是辨识出的“潜在型”危险源。通过对辨识出“潜在型”危险源的风险评估，视情况采取相应的预防措施，如针对螺帽的松动、脱落，采取加强对螺栓的检查维护等措施，就能够防止因此而导致事故发生。与之相反，在已开始的活动、项目中，进行安全检查或隐患排查时，发现了螺栓的松动或脱落，则属于已经客观存在的“现实型”危险源，也就是所谓的“隐患”，隐患就是“潜在型”危险源没有得到有效控制的结果，是已经客观存在的物的不安全状态，当然“现实型”危险源也可以是人的不安全行为或管理上的缺陷。由于“现实型”危险源是“潜在型”危险源失控的结果，其较之“潜在型”危险源，距离引发事故就更进一步，从这个意义上讲，如果系统内危险源都处于潜在状态，说明事故预防工作得力，该系统应是比较安全的；反之，如果大多数“潜在型”危险源没有得到有效控制而转化为“现实型”危险源——隐患，则表明该系统风险程度大为增加，或已濒于将要发生事故的危险阶段。当前，国务院安委会《标本兼治遏制重特大事故工作指南》要求，“把安全风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面”，就体现了这种风险管理的思路。第二，隐患是第二类危险源。首先，由危险源的定义可知，危险源既包括能量或有害物质之类的第一类危险源，也包括人的不安全行为或物的不安全状态以及监管缺陷等第二类危险源，其中，人的不安全行为或物的不安全状态以及监管缺陷等第二类危险源，恰与隐患定义相吻合，因此，（事故）隐患就是危险源中的第二类危险源，也即，危险源包括隐患，隐患是危险源中的一种类型，表现为防止能量或有害物质失控的屏障上的缺陷或漏洞，它是诱发能量或有害物质失控的外部因素，是事故发生的外因。其次，隐患定义中“违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定”，该定义所指危险源的也是第二类危险源，因为第一类是危险源表现为各种能量或有害物质，它们本身不会违反相关规定，而只有对它们的管理不当，如出现人的不安全行为或物的不安全状态，才会违反相关规定，而对它们的管理不当及其造成的问题就是第二类危险源。另外，因为凡是隐患都违反了相关规定或要求，所以，只要是隐患就已经达到了需要管控的标准，毋需再进行风险评估，都可以直接对其进行管控-----隐患治理，凡是隐患都需要进行治理、整改，因此，隐患是一种毋需评估即可直接进行管控的危险源。由上述分析可知，危险源是个大概念，它是包括隐患在内的可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合。如果危险源按照存在状态分为“潜在型”与“现实型”两种，那么，隐患就是“现实型”的危险源；如果危险源按照两类危险源划分，那么，隐患就属于第二类（行为、状态类）危险源，总之，隐患就是危险源中的一种类型，危险源包括隐患，它完全能够把隐患囊括在内。04风险风险就是不确定性对目标的影响，安全风险被定义为“某一特定危害事件发生的可能性和后果的组合”。安全风险强调的是损失的不确定性，其中包括发生与否的不确定、发生时间的不确定和导致结果的不确定，等等。无论是事件发生的可能性还是所发生事件后果的严重性，都是人们在其发生之前做出的主观预测或判断，具有主观性。因为一旦事件已经发生，成为了现实，就成了确定性的东西，自然就不再是风险了。由于安全风险都是指“危害事件发生的可能性和后果严重程度的组合”，也即，风险为可能性与严重程度之乘积。第一类危险源（能量或有害物质量值的大小）决定着后果严重程度，第二类危险源决定着发生的可能性，两类危险源一起决定了风险的大小。如果某一危险源具有的能量或有害物质量值很高（后果严重），同时对其管控也比较宽松（失控可能性高），那么，该危险源的风险程度就会很高，反之亦然。如前例，如果是小罐煤气或者在人烟稀少的偏僻之处使用（失控泄露的后果有限），同时，如果从罐体及其附件的检查维护到对使用者的培训监管都很规范、到位（发生失控泄露的可能性小），那么，其具有的风险程度就很低。相反，如果是大罐煤气且在繁华闹市区使用（失控泄露的后果严重），同时，如果对其检查维护及使用者培训监管等都形同虚设（发生失控泄露的可能性大），那么，其具有的风险程度就会很高。05危险源（隐患）与风险之关系如前所述，风险与危险源最大的区别就在于，危险源是不以人的意志转移的客观存在，而风险则是人们对危险源导致事故发生的可能性及其后果严重程度的主观评价，因此，对于危险源而言，关键在于能否发现、找到它，因为只有找到它，才能有的放矢地对其进行防控，所以要发动全员参与危险源的辨识；相反，风险是对事故发生可能性及其后果严重性的主观评价，需要尽可能客观、公正评价其危险程度，以便决定是否防控及如何防控，因此，对于风险的评价并不需要全员参与，而是要求有一定经验、训练有素的专业人士进行客观、公正地评价。危险源与风险，一个为客观存在，一个是主观判断，差别之大，一目了然。寓言故事“小马过河”就很好地反映了危险源（客观存在）与风险（主观判断）的关系：小马赶路时一条小河拦住了去路，小马能过去吗？老牛说河水很浅没关系，小松鼠却说水很深不能过，能否过河老牛与松鼠从各自角度给出了截然不同的评判。在该例中，“河水”就是客观存在的“（第一类）危险源”，而“河水对过河者的影响”则是通过主观判断得出的“风险”程度。但另一方面，危险源与风险又有着密不可分的相互联系，如，风险是对危险源危险程度的评价，是基于对危险源评价的基础上而建立起来的概念，只要是危险源都具有不同程度的风险。实际上，风险与危险源之间的关系，一定程度上可理解为主体与属性之间的关系，其中，危险源是主体，风险则是附属于危险源这个主体的一种属性。就如同水与水温、水与水深的关系。水温或水深都是水的属性，没有水就无所谓水温与水深。同时，如果水温正常或水深很浅，即便是有水存在，也可能不构成常规所言的风险，或者说其风险程度就会很低。但需注意的是，即便是水温很高或水深很深，其风险程度也未必一定就很高。因为风险的高低由两个因素所决定：事件发生的可能性与后果严重程度。第一类危险源自身所具有的能量大小或有害物质含量的高低（如，水温的高低或水深的深浅），决定了事故的后果严重程度，另外，后果严重程度还与第一类危险源所处周边环境等有关。至于发生的可能性，由对该（第一类）危险源的防控屏障情况（第二类危险源）所决定，或者说，决定于外界对其干预（管理）水平。如果管理到位，使得能量或有害物质（第一类危险源）几乎没有失控的可能，那么，即使第一类危险源具有的能量再大，其风险程度也未必很高。如，虽然水温很高或水深很