凝血功能检查

凝血功能检查彭丹凝血系统与凝血机制凝血因子Ⅰ到ⅩⅢ共计12个（其中因子Ⅵ是血清中活化因子Va不算独立因子）加上前激肽释放酶（PK）和高相对分子质量激肽原（HMXK），目前已知共计14个。特性：因子Ⅲ由组织细胞产生，存在于细胞组织中，称为组织因子，其余因子均存在于血浆中；除外因子Ⅳ为Ca2+以外，其余均为糖蛋白；除外因子Ⅲ、Ⅳ外，多数在肝脏合成，其中因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中需要维生素K参与；大部分凝血因子血浆中无活性，需要激活发挥凝血作用。凝血机制瀑布学说——凝血过程一旦开始，各个凝血因子一个激活另一个，形成瀑布样反应链直至血液凝固。途径：内源、外源两大途径；阶段：凝血活酶形成、凝血酶形成、纤维蛋白形成三个阶段。内源性凝血途径:由因子Ⅻ活化而启动。当血管受损，内膜下胶原纤维暴露时，可激活Ⅻ为Ⅻa，进而激活Ⅺ为Ⅺa。Ⅺa在Ca2+存在时激活Ⅸa，Ⅸa再与激活的Ⅷa、PF3、Ca2+形成复合物进一步激活X。外源性凝血途径:由损伤组织暴露的因子Ⅲ与血液接触而启动。当组织损伤血管破裂时，暴露的因子Ⅲ与血浆中的Ca2+、Ⅶ共同形成复合物进而激活因子Ⅹ。各个凝血因子检测意义凝血酶原时间测定（PT）：筛查外源性凝血因子异常；活化部分凝血活酶时间（APTT）：筛查内源性凝血因子异常；凝血酶时间(TT)测定：筛查共同通路凝血因子异常。确诊试验：凝血因子活性或含量定量测定如Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等因子活性含量测定以及凝血过程产生相关分子标志物测定。凝血酶原时间（PT）：反应外源性凝血因子如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子活性。PT（SEC）：11.0-14.0，异常结果为较正常延长或缩短3s以上，用于出血性疾病诊断；PT（%）：患者血浆PT（S）与正常对照血浆PT（S）的比率。升高主要有下面几种可能：1.高脂血症。2.口服避孕药3.血液溶血。4.自身有血栓，心血管等疾病；PT（INR）：PT国际标准化比值，口服抗凝剂的监测指标，参考范围为0.9-1.1；PTA：即凝血酶原时间活动度，参考范围80%-120%，主要用于肝细胞损伤程度的估计。凝血酶原时间测定主要临床引用包括：外源性凝血因子活性筛查；口服抗凝剂检测（其中PT（SEC）以及PT（INR）用于监测华法林的使用监测）；维生素K缺乏症；肝脏疾病时用于肝功能检测；DIC筛查。结果异常常见病因PT时间延长：先天性外源性凝血因子异常；纤溶亢进；DIC低凝期；维生素K缺乏、口服抗凝剂治疗。PT时间缩短：DIC高凝期；高凝状态。活化部分凝血活酶时间（APTT）：启动内源性凝血途径，检测内原凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、PK、HMWK及纤维蛋白原活性及相关抑制物筛选试验。用于内源性凝血因子、肝素抗凝及狼疮抗凝物质检测。APTT参考范围26-36s，根据仪器试剂有所不同，异常结果为延长或缩短10s以上。临床引用包括：内源性凝血因子活性筛查；肝素治疗监测；循环中抗凝物质增多监测；狼疮抗凝物质监测。结果异常常见病因APTT时间延长：先天性内源性凝血因子异常如血友病A（缺乏因子Ⅲ）、血友病B（缺乏因子Ⅸ）；DIC低凝期；肝素治疗；肝病；异常抗凝物质增多。APTT时间缩短：DIC高凝期；高凝状态。凝血酶时间（TT）：主要用于筛查纤维蛋白原含量以及结构有无异常，循环中肝素样抗凝物有无增多，以及有无病理性抗凝物质如纤维蛋白（原）降解产物增多等。TT参考范围16-18s测定值较正常质增多3s以上有意义。临床应用主要有：纤维蛋白原含量、结构异常筛查；循环中抗凝物质增多筛查；纤溶亢进筛查。结果异常常见病因TT时间延长：肝素样抗凝物质增多；纤溶亢进；纤维蛋白原结构或含量异常；抗凝或溶栓治疗。纤维蛋白原测定（Fg）：参考范围：2-4g/L。结果异常常见病因含量减低：先天性低或无纤维蛋白血症；肝病；DIC；原发性纤溶亢进；溶栓治疗。含量增高：高凝状态；血栓性疾病。凝血因子活性检查：活性减低：先天性或获得性凝血因子缺乏。D-二聚体检测：D-二聚体（D-Dimer,D-D）是交朕纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体增高伴随疾病：深静脉血栓形成、肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）、心血管疾病（急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等）、恶性肿瘤（乳腺癌、卵巢癌、急性白血病等）、手术、创伤后、溶栓治疗后、脑血管疾病、严重感染、脓毒血症、坏疽等、绝经后激素替代治疗、先兆子痫、妊娠、其他疾病如甲减、慢性肝病等纤维蛋白原降解产物（FDP）：是在纤溶亢进时产生的纤溶酶的作用下，纤维蛋白或纤维蛋白原被分解后产生的降解产物的总称。纤维蛋白（原）降解产物是测定纤维蛋白溶解系统功能的一个试验。定性阴性；定量1～5mg／L；原发性和继发性纤维蛋白溶解活性增高时，血中纤维蛋白（原）降解产物含量升高，可出现明显的沉淀峰。纤维蛋白（原）降解产物主要反映纤维蛋白溶解功能。结果异常常见病因增高意义：原发性纤维蛋白溶解功能亢进；继发性纤维蛋白溶解功能亢进如高凝状态弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应溶栓治疗等；血管栓塞性疾病（心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）；白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。弥散性血管内凝血（DIC）：弥散性血管内凝血是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。过去曾称为低纤维蛋白原血症，消耗性凝血病，最近有人认为以消耗性血栓出血性疾病为妥，但最常用的仍为弥散性血管内凝血。原因：造成DIC的病因很多感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）以及广泛组织创伤、体外循环、产科意外等。DIC生理特点和发展过程：高凝期：各种病因导致凝血系统被激活，凝血酶生成增多，微血栓大量形成，血液处于高凝状态。消耗性低凝期：凝血酶和微血栓的形成使凝血因子和血小板因大量消耗而减少，同时因继发性纤溶系统功能增强，血液处于低凝状态，有出血表现。继发性纤溶亢进期：凝血酶及XIIa等激活了纤溶系统，使大量的纤溶酶原变成纤溶酶，加上FDP形成，使纤溶和抗凝作用大大增强，故此期出血十分明显。概念血液凝固过程中形成的纤维蛋白被分解液化的过程，叫纤维蛋白溶解现象(简称纤溶)。纤溶活性异常增强,即称为纤溶亢进。继发性纤溶亢进症，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进，因此D—二聚体阳性或显著升高。由于DIC是在某些疾病基础上经各种诱发因素作用而产生的病理生理过程，因而根据基础疾病和诱发因素不同，实验室检查项目也有所侧重。且迄今为止尚无一种特异性的独立指标可对DIC作出准确诊断，因而下列指标仅作为常规筛选指标之一。高凝期：PT时间缩短、APTT时间缩短；低凝期：PT时间延长、APTT时间延长、Fg减少；继发性纤溶亢进期：TT时间延长、D-二聚体增高、FDP增高。