手术室病例.doc

**大学医学院第一附属医院手术部护理本科生实习病历患者入室护理评估表一、一般资料姓名：王**手术时间：2012-9-26性别：女入室方式：步入年龄：41岁麻醉方式：全麻手术方式：左乳包块切除术责任护士：***主管医师：***二、现在健康状况（一）入院原因主诉：发现左乳包块12天现病史：患者12天前无意中发现左乳外上象限一2cm*1cm大小的包块，质中，活动度可，未予重视。7天前于汉中市人民医院就诊，行乳腺B超示：左乳外上象限一2.3cm*1.2cm低回声区，边界清，形态规则，乳腺囊肿可能，纤维腺瘤不排除。建议手术切除。5天前于西京医院就诊，行乳腺B超示：双侧腺体呈中等絮状回声，厚约1.7cm，层次结构欠清，内回声分布欠均匀，左乳外上探及一管状液暗区，管径约3mm，且左乳外上探及一2.1cm*1.4cm低回声，内见部分液暗区，边界形态规则，余阴性。乳腺红外示：双侧乳腺增生；左乳外上实性肿块伴囊性变（多为良性）。今为求进一步治疗，来我院门诊，门诊以“左乳纤维腺瘤”收住。自发病来，神志清，精神佳，食纳良好，夜间睡眠可，大小便正常，近日体重无减轻。（二）日常生活状况及自理程度1、饮食型态：正常2、休息、睡眠型态:正常3、排泄状态:正常4、日常活动与自理情况：活动自如，能够自理5、嗜好:无烟酒等嗜好（三）体格检查:T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP121/82mmHg，H160cm，Wt55kg。发育正常，营养中等，神志清晰，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜色泽无异常，无皮疹、出血点、皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌、瘢痕。全身浅表淋巴结未触及。头颅大小形状正常，双侧眼睑无水肿，双侧眼球无凸出，结膜无苍白，无充血，巩膜无黄染，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。外耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，各鼻副窦无压痛。口唇红润，牙龈无肿胀、溢脓，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈部对称，气管居中无偏移，甲状腺不大，无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，未见胸壁静脉曲张，未触及皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。呼吸均匀，节律规整，双肺呼吸动度一致，未见明显增强或减弱；双肺胸廓扩张度、语音震颤一致，未见明显增强或减弱，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音，肺下界于平静呼吸时位于右锁中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约6cm；双肺呼吸清晰一致，无明显增强或减弱，未闻及异常呼吸音及干、湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无异常隆起与凹陷，心尖搏动未视及心前区无异常搏动；心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤及心包摩擦感；心浊音界不大，心率100次/分，律齐，心音可，A2〉P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脊柱无侧弯及前后凸等畸形，脊柱活动度正常，无压痛和叩击痛，四肢对称无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，无肌萎缩。肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝反射、踝反射存在，无亢进或减弱，腹壁反射存在，无减弱，Babinski征、Brudzinski征、Chaddock征、Gordon征等病理征均未引出。（四）特殊检查与实验室检查结果:专科检查：双乳对称，未见皮肤红肿，橘皮样改变，无酒窝征，左乳外上象限可触及一2.0cm*1.0cm的包块，质中，边界清楚，活动度可。双侧乳头未见溢液双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。辅助检查：乳腺B超（***市人民医院，2012-9-18）：左乳外上象限一2.3cm*1.2cm低回声区，边界清，形态规则，乳腺囊肿可能，纤维腺瘤不排除。乳腺B超（***医院，2012-9-20）：双侧腺体呈中等絮状回声，厚约1.7cm，层次结构欠清，内回声分布欠均匀，左乳外上探及一管状液暗区，管径约3mm，且左乳外上探及一2.1cm*1.4cm低回声，内见部分液暗区，边界形态规则，余阴性。乳腺红外示：双侧乳腺增生；左乳外上实性肿块伴囊性变（多为良性）。三、既往健康状况（一）既往史:既往体健，否认“肝炎”“结核”等急慢性传染病史，无食物及药物过敏史。6年前因子宫肌瘤于汉中3201医院行子宫肌瘤剥除术，手术顺利，术后恢复良好。无输血史。（二）传染病史：无（三）过敏史:无四、心理状况（一）一般心理状况表情、态度：认知能力：正常感知能力：正常情绪状态：较紧张行为状态：配合五、手术前准备病人准备：物品准备：仪器设备：电刀、吸引器、超声刀、无影灯、麻醉机、监护仪护理计划单日期时间护理诊断护理目标护理措施效果评价评价时间签名2012-9-26焦虑缓解病人焦虑情绪1、向病人讲解手术室环境2、与其交谈，转移其注意力病人焦虑情绪得到缓解2012/9/26袁旭2012/9/26潜在并发症：压疮围手术期不发生压疮1、给予病人舒适体位2、在骨隆突处垫于软垫3、术中定时查看围手术期未发生压疮2012/9/26袁旭2012/9/26潜在并发症：感染围手术期不发生感染1、手术期间遵医嘱给予抗感染药物2、手术期间严格无菌操作围手术期未发生感染2012/9/26魏兰袁旭2012/9/26潜在并发症：失血性休克手术中未发生失血性休克1、术中严格止血2、术中及时给与补液3、严密观察病人手术中未发生失血性休克2012/9/26袁旭手术配合记录麻醉方式：全麻手术体位：平卧位手术器械：手外伤器械手术敷料：电切敷料包特殊用物：无手术步骤及手术配合：1.清醒入室，气管插管静脉复合麻醉成功后，仰卧位，常规安尔碘消毒铺巾。2.先沿左乳包块表面做弧形切口，于左乳腺外上象限将包快切除送冰冻病检快速冰冻切片病理示：左乳腺浆细胞性乳腺炎。任宏主任医师指示为良性病变，给予缝合腺体、皮下、皮肤。术中麻醉满意，出血不多。手术后情况：良病理检查：左乳腺浆细胞性乳腺炎（F33676）医师签名：李晓军1.递海绵钳夹持纱布依次消毒皮肤，递手术刀切开，干纱布拭血，电凝止血（或1号丝线结扎止血）2.更换手术刀，递艾利丝钳数把提夹皮缘，电刀分离皮瓣，电凝止血，递阑尾拉钩暴露视野3.递艾利丝钳将乳腺包块向外牵拉，递电刀切除，中弯钳钳夹出血点，电凝止血4.递安尔碘纱布消毒皮肤，递皮针4号丝线间断缝合出室护理评估单记录实施手术的名称：左乳包块切除术清点手术用物：术前、术后用物完整，数量相等手术标本确认：左乳包块患者皮肤完整性检查：皮肤良好，无压疮尿管：无引流管：无病人去向：恢复室带教老师签名***护士签名***