神经系统体格检查PPT

神经系统体格检查主讲人：神经系统体格检查全面、系统、重点突出从头到脚对称部位比较检查工具叩诊锤棉签大头针音叉双规仪电筒压舌板眼底镜近视力表试管一般检查一、意识状态（1）嗜睡：睡眠状态，轻微刺激可唤醒（2）昏睡：熟睡状态，较强刺激可唤醒简单答题（3）昏迷：不能唤醒1）浅昏迷：对疼痛刺激有反应，生理反射存在，生命体征多无改变2）中昏迷：重刺激可有反射，生理反射减弱，生命体征轻度改变3）深昏迷：对各种刺激无反应，生理反射和病理反射消失，生命体征改变。一般检查二、精神状态理解力计算力：100-7定向力：时间、空间定向判断力注意力一般检查三、脑膜刺激征1、屈颈试验：仰卧，一手扶其后头部向上，注意颈部有无抵抗，需排除颈椎病。2、克匿格征（Kerning)征：患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。一般检查三、脑膜刺激征3、布鲁津斯基征（Brudzinski)：1）颈征：患者仰卧位，屈颈时引起双侧髋、膝部屈曲；2）下肢征：患者仰卧位，一侧下肢膝关节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲。病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节一过性屈曲，压迫其双侧颊部引起双臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁津斯基阳性。一般检查头颅和脊柱头颅面部五官颈部躯干和四肢脑神经检查一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷走副神舌下含脑神经检查1、嗅神经先询问患者有无主观感觉障碍嘱患者闭目，检查者用手按压患者一侧鼻孔，用如香皂、香烟等置于另一侧鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味脑神经检查2、视神经（1）视力：国际标准视力表（2）视野：手试对比检查法粗略测定视野，必要时作视野计测定正常鼻侧65°上方56°颞侧91°下方74°外下方视野最大脑神经检查2、视神经（3）眼底检查：眼底镜眼底注意点：视神经乳头的形状、大小、边缘、颜色、血管和有无出血点等。正常眼底的视神经乳头为圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，生理凹陷清晰。动脉色红，静脉色暗，其比例为2:3。脑神经检查3、动眼、滑车和外展神经：共同支配眼球运动（1）外观：观察双侧眼裂大小、是否对称，有无眼睑下垂、眼球凸陷、斜视；（2）眼球运动：按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向运动，最后检查辐轴动作，观察有无眼球运动受限、复视、眼球震颤（3）瞳孔及反射：瞳孔正常3-4mm光反射：直接/间接调节反射：两眼平视远处时，再突然注视近处，出现两眼会聚，瞳孔缩小脑神经检查4、三叉神经：混合神经，主要支配面部感觉和咀嚼肌运动（1）运动：①咀嚼肌运动，观察有无颞肌、咬肌萎缩②嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜，如下颌偏斜提示该侧翼肌瘫痪脑神经检查4、三叉神经：（2）感觉：检查三叉神经分布区痛觉、触觉及温度觉三种感觉，两侧及内外对比，观察有无过敏、减退或消失。脑神经检查4、三叉神经：（3）反射①角膜反射：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接②下颌反射：患者微张口，轻叩置于患者下颌中央检查者拇指，观察下颌有无上提。脑神经检查5、面神经：混合神经（1）面肌运动：①观察患者额纹、鼻唇沟是否变浅、对称，口角有无低垂②嘱患者做睁闭眼、蹙额、示齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。（2）味觉（舌前2/3）酸、甜、苦、咸脑神经检查6、位听神经：分为蜗神经和前庭神经（1）蜗神经：①Rinne（林尼）试验：将振动的音叉柄置于患者耳后乳突部（骨导），患者不再能听到后，将音叉移至该侧耳前（气导），直至经由空气传导的音响也不能有听到为止，分别测量能听到声音的时间。正常时气导能听到的时间比骨导听到的时间约长一倍。感受性耳聋，虽然总的时间缩短，气导长于骨导，试验阳性；传导性耳聋，为阴性，骨导长于气导。②Weber（韦伯）试验：将振动音叉置于患者额顶正中，比较两侧骨导。（2）前庭神经：冷热水试验、转椅试验正常神经性传导性Rinne试验气导骨导气导骨导气导骨导Weber试验正中偏健侧偏患侧脑神经检查7、舌咽神经及迷走神经（1）运动：有无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难双侧腭弓是否对称、悬雍垂是否居中嘱患者发“啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜脑神经检查7、舌咽神经及迷走神经（2）味觉（舌后1/3）：检查法同面神经（3）感觉：棉签轻触软腭和咽后壁（4）反射①咽反射：作呕反应②眼心反射：中指与食指压眼球20-30秒，脉搏减少10-12次/分③颈动脉窦反射：中指与食指压一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢脑神经检查8、副神经：纯运动神经嘱患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩，检查胸锁乳突肌及斜方肌功能9、舌下神经：纯运动神经观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动运动系统检查一、肌容积和营养观察、触摸、两侧对称肢体、躯干及颜面的肌肉外形及体积，有无肌萎缩、假性肥大及其分布范围二、肌张力：是肌肉静止松弛状态的紧张度和关节被动运动时遇到的阻力。1、肌张力增高2、肌张力减低运动系统检查三、肌力：是指患者主动运动时肌肉的收缩力，一般以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前和旋后等功能。1、肌力（0-5级）：六级记录法0级：完全瘫痪；1级：肌肉可收缩，但不能产生动作；2级：肢体能在床面上移动，不能抬起，即不能抵抗自身重力；3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力；4级：肢体能作抗阻力动作但不完全；5级：正常肌力。注意点：检查时须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限运动系统检查三、肌力2、轻瘫检查法轻度瘫痪上肢：上肢：平举试验：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前（掌心向外）。下肢：①Jackson征：仰卧位双腿伸直，轻瘫侧下肢常呈外旋位；②膝下垂试验（Magazini试验）：仰卧位，双膝、髋关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。运动系统检查四、共济运动1、指鼻试验：嘱患者将一侧上肢外展，以伸直的示指尖触碰自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较。2、快复轮替试验：嘱患者前臂快速旋前和旋后，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。运动系统检查四、共济运动3、跟膝胫试验：患者取仰卧位，抬起一侧下肢至一定高度，用足跟置于对侧膝盖上，再沿胫骨前缘下移。4、闭目难立（Romberg）征：嘱患者双足并拢站立双手向前平伸同时闭目。①后索病变：出现感觉性共济失调，睁眼站立稳，闭眼时不稳，称为Romberg征（+）；②小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显。运动系统检查五、不自主运动六、姿势步态改变观察患者坐位、平卧、站立和行走有无异常注意点：共济运动除与小脑有关外，尚有视觉和深感觉参与，故检查时应睁眼、闭眼各做一次；肌力减退、肌张力异常和不自主运动者，此项检查意义不大。感觉系统检查检查时患者闭目，进行左右、近远端对比，自感觉缺失部位查向正常部位检查，自肢体远端查向近端。感觉系统检查一、浅感觉1、痛觉2、触觉3、温度觉二、深感觉1、运动觉：患者闭目，检查者用手指轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5°左右，嘱其说出移动的方向；2、位置觉：患者闭目，检查者将一侧肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿；3、振动觉：4、压觉:感觉系统检查三、复合（皮质）感觉1、定位觉：嘱患者闭目，以手指或棉签轻触患者皮肤后，让其指出碰触的部位；2、两点辨别觉：嘱患者闭目，用钝的两脚规，分开一定距离接触皮肤，如患者能感觉为两点，则再缩小两脚规间距，直至感觉为一点为止。正常：指尖2-4mm指背4-6mm手背2-3cm躯干6-7cm3、图形觉4、实体觉5、重量觉反射检查一、深反射：刺激肌腱和骨膜引起的肌肉收缩的一种反应1、肱二头肌反射（C5-6）2、肱三头肌反射（C6-7）3、桡反射（C5-6）肱二头肌检查方法（1）卧位检查法：病人仰卧，前臂半屈，肌肉放松，手置于腹部。检查者以左手拇指按住其肘关节稍上方的肱二头肌肌腱上，然后用右手持叩诊锤叩击此拇指。正常时，即引起前臂屈曲。（2）坐位检查法：病人坐位，检查者用左手托住病人的肘部，左前臂托住其前臂，然后以左手拇指按于病人的肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击此拇指。正常时，其反应同上。检查时，若上述反应亢进、减弱或消失，均为肱二头肌反射异常。肱三头肌检查方法患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。桡反射：病人一侧肘关节置于半屈半伸位，前臂轻度旋前。检查者用叩诊锤叩击该侧桡骨茎突上2cm处。正常时，可表现为肘关节屈曲。若发现该侧前臂屈曲不明显，而出现手指屈曲，即为桡骨膜反射倒错。反射检查一、深反射4、膝反射（L2-4）5、踝反射（S1-2）强弱描述:消失（-）、减弱（+）、正常（++）、亢进（+++）、阵挛（++++）反射检查一、深反射6、阵挛①髌阵挛：病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。②踝阵挛：踝阵挛检查用左手托窝，右手握足前部，骤部轻巧地向上屈曲，并抵住之不使向跖侧屈曲，则该足呈交替性上下伸屈的颤动。7、霍夫曼（Hoffmann）征：检查者以右手的食指、中指夹持患者的中指末节使其腕关节背屈，其余各指处于自然放松屈曲状态。检查者以拇指迅速弹刮患者中指指甲，此时由于中指深屈肌突然受牵拉，而引起各指之掌屈曲反射是为阳。8、罗索里莫（Rossolimo）征反射检查二、浅反射1、腹壁反射2、提睾反射3、跖反射4、肛门反射反射检查三、病理反射1、巴宾斯基（Babinski）征：被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手持握其踝部，另一手用钝针或竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，再转向内侧。正常人表现为足趾向跖面屈曲，即巴氏征阴性；如表现为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开，则为巴氏征阳性。反射检查三、病理反射2、Babinski等位征①Chaddock征：病人仰卧，两下肢伸直，足跟着床。检查者用手握住病人一侧踝关节，另用钝针自足背外踝下方，由后方向前轻划皮肤。②Oppenheim征：病人仰卧，两下肢伸直。检查者以拇指和食指把握病人的胫骨前缘上端，然后沿胫骨前缘用力向下推进至踝部，③Gordon征：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。④Gonda征：紧压足外侧两趾向下，数秒钟后突然放松⑤Schaffer征（夏菲征）：用拇、示指捏压病人跟腱反射检查三、病理反射3、口轮匝肌反射4、强握反射自主神经功能检查一、一般检查1、皮肤粘膜2、毛发和指甲3、出汗二、内脏及括约肌功能三、自主神经反射1、竖毛试验2、皮肤划纹试验3、卧立位试验4、发汗试验5、眼心反射及颈动脉窦反射