误诊为急性冠脉综合征的肺栓塞分析-陆明

误诊为急性冠脉综合征的肺栓塞分析浙江中医药大学附属第二医院浙江省新华医院陆明黄抒伟车庆余希霞张小蓓徐长福窦丽萍心内科肺栓塞（PE）是各种栓子阻塞肺动脉为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，肺血栓栓塞症（PTE)占绝大多数，通常所称的PE即指PTE。由于其发病隐匿，症状缺乏特异性，确诊需特殊检查，故检出率低下，极易造成临床漏诊和误诊本院近来收治了一例肺栓塞患者，初诊时误诊为急性冠脉综合征。现将其诊疗过程作简短报道一般情况郭某某，女性，68岁。主诉：活动后气促2月，加重1天。就诊当天有晕厥表现一次,半分钟左右恢复。既往史：否认糖尿病、高血压、慢性支气管炎、肾病、肝病及结核病等病史。体格检查神清，精神软，气促貌，口唇轻度紫绀颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性血压：100/55mmHg，体温正常心率：112次/分，律齐，未闻及病理性杂音，P2A2,叩诊心界无明显扩大两肺可闻及少许干、湿性罗音，肝脾肋下未及双下肢中度凹陷性浮肿辅助检查血常规：WBC:11.9×10^9/L,HGB:154G/LPLT:214×10^9TnI：0.17ug/L，NT-proBNP＞3000pg/ml凝血功能、甲状腺功能均正常大生化：电解质、肾功能、肝功能及黄疸指数均正常。LDLC：5.06mmol/LC反应蛋白：64.2mg/L血气分析：代偿性呼吸性碱中毒特殊检查胸片：右肺门影增浓，心影增大。头颅CT：未见明显异常心电图：窦速，T波异常(提示下壁、前侧壁心肌缺血)腹部B超：肝胆脾胰及双肾未见异常双侧颈动脉B超：双侧颈动脉内膜毛糙心超：左室舒张功能减退，主瓣钙化三尖瓣中度返流伴肺动脉高压CCU持续心电监护未见缓慢或快速性恶性心律失常胸片初步诊断冠心病急性冠脉综合征慢性心力衰竭心功能Ⅲ级初步治疗1.吸氧，持续心电、血氧饱和度监护2.拜阿司匹林0.3负荷后0.1qd维持、波立维300mg负荷后75mgqd维持3.法安明针5000uqd，立普妥20mgqn4.速尿片20mgqd，雅施达片4mgqd进一步检查经治疗后症状有所缓解。于入院一周后给予行冠状动脉造影检查冠脉造影冠脉造影左心室造影主动脉压：105/63mmHg左心室压：102/8mmHg疑惑→思考病情反复造影术当晚于改变体位时再次突发晕厥，约维持十数秒，伴大汗淋漓、气促、干咳查体：口唇紫绀，气促貌，颈静脉充盈，两肺无罗音，心率117次/分，心律齐，P2A2，Bp：96/61mmHg心电监护：窦性心动过速（115-120次/分），氧饱和度监测：83%-86%心电图：窦性心动过速，T波异常发作时心电图ⅠⅡⅢavRavLavF当时处理及结果处理：绝对卧床休息、面罩高流量持续吸氧、补液结果：气促逐渐缓解，口唇紫绀消失，心率减慢，氧饱和度回升至95%左右，血压回升至100/65左右，各生命体征渐趋平稳。前后维时一小时回顾病史特点劳力性呼吸困难、晕厥两次口唇紫绀，颈静脉充盈，血压低，P2A2,双下肢中度凹陷性浮肿心电图：窦速，T波异常。心超：左室舒张功能减退，主瓣钙化，三尖瓣中度返流伴肺动脉高压。胸片：右肺门影增浓心肌酶（TnI）异常，发作时低氧血症发作时心电图怀疑肺栓塞可能查D-二聚体：2.06mg/L高度怀疑肺栓塞行肺动脉螺旋CT扫描确诊为肺栓塞↓↓↓↓最后诊断急性肺栓塞栓塞性肺动脉高压治疗选择肺动脉血栓摘除术：风险大，患方拒绝溶栓：超出时间窗（14天），生命体征尚平稳，不宜溶栓抗凝治疗：可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。对该患者为理想方案。药物选择法安明针5000UQ12h皮下注射10天华法林片2.5mgqd（起始）根据INR调整剂量，将INR调整至2-3之间以上两药重叠应用5天前列地尔针降肺动脉压结果病情渐趋稳定，症状缓解复查肌钙蛋白I、NT-proBNP恢复正常最终顺利出院。分析误诊原因对PE认识不足,认为急性肺栓塞是一种少见病,在鉴别诊断上不作首先考虑，这是主要原因PE临床表现缺乏特异性。常见症状是胸闷、活动后气促、心悸、晕厥等,与急性冠脉综合征症状相似PE早期TNI异常与ACS相似,是误诊为ACS的又一原因，但仔细监测仍能发现PE的酶学变化无ACS的动态规律演变特征分析误诊原因误诊又一大原因是心电图改变。PE患者肺动脉压力突升,使右心室后负荷剧增,而出现右心室功能不全,心电图可表现为:新发的SⅠ、QⅢ、TⅢ图形,右束支传导阻滞。PE时冠脉内内皮素量增多,导致冠脉痉挛、心肌缺血,心电图可出现V1-V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，临床医生往往诊断冠心病。本例患者就表现为下壁及前侧壁缺血体会凡遇到不能解释的胸闷、活动后气促、发绀、晕厥、低血压、低氧，与活动量不符的窦速，心电图T波倒置或ST-T改变,或有心肌酶异常怀疑冠心病时,应常规与PE鉴别P2亢进，SⅠQⅢTⅢ心电表现，低氧、低碳酸血症和D-二聚体增高是PE的相对特征性表现肺动脉造影、肺动脉CTA有助于确诊