吞咽障碍

吞咽障碍dysphagia吴立红分四个部分一、概述二、临床诊断三、功能评定四、康复治疗一、概述（一）吞咽生理吞咽动作是一个系列顺序的定型过程是最复杂的躯体反射之一正常吞咽：协调、流畅湿润的口腔、鼻道开放和闭嘴整个吞咽过程分5期：认知期、口腔准备期、口腔期、咽腔期、食管期一、概述（二）吞咽障碍由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。二、临床诊断一般符合下列标准：食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽引起营养不良食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎器质性吞咽障碍进食通道异常一、概述•功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整分类一、概述老年人•87%不同程度的进食困难•68%明确的吞咽障碍•46%经口摄食困难•35%进食姿势不良流行病学脑血管意外(急性期)•29%~64%的患者出现不同程度的吞咽障碍•多伴有构音障碍、摄食困难吞咽障碍并发症吸入性肺炎窒息营养不良脱水心理障碍等吞咽障碍独立危险因素早期诊断、早期评定、早期治疗发病机制•脑干或双侧皮质延髓束•单侧核上性吞咽困难损伤发病机制皮质咽反射的延迟脑干吞咽中枢咽阶段延长双侧延髓吞咽中枢吞咽反射消失单侧疑核同侧咽肌麻痹、同侧声带麻痹及软腭麻痹皮质下白质区域前部使皮质吞咽区与对侧皮质及皮质下投射的联系中断，并干扰皮质向下的投射损伤病变损伤损伤损伤发病机制半球前部(中央沟之前)较后部易损伤吞咽功能，并导致误吸单侧中央前回最下部和额下回后部严重吞咽困难，并不伴有口、舌的失用、言语损伤、局部麻痹损伤损伤发病机制迷走神经咽功能造成破坏性影响咽缩肌麻痹、声带麻痹、吞咽时声门关闭不全、咳嗽减弱杓状软骨肌功能异常，致喉麻痹喉返神经食管上括约肌顺应性下降舌根部和会厌感觉减弱三叉神经脊束核及脊束口腔、口底、牙龈、舌、软腭的黏膜感觉减弱舌下神经舌不能将食物维持在口腔内而提前溢入咽喉部，产生误吸，或者流出口腔损伤损伤损伤损伤临床诊断正常吞咽：流畅、协调异常吞咽：食物滞留于口腔中饮水呛咳流口水或痰多咽部有异物感等吞咽时食物倒流入鼻腔或口腔原因不明的发热或吸入性肺炎进食后声音嘶哑或突发呼吸困难等病因分析器质性吞咽障碍进食通道异常─头颈部癌症等手术切（口腔癌、喉癌、食道癌）–喉部及气管切开–化学物质灼伤、烧伤等•功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整–参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制（神经性疾病）–肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱,痴呆,重症肌无力）三、功能评定询问病史和临床评估，筛选患者是否有吞咽障碍观察饮水试验和反复唾液吞咽试验基本排除检测手段VFSSVESS测压放射线超声SEMG脉冲血氧定量法否否是是基本评估特殊评估吞咽障碍的症状及问诊•发生的部位、时间（口内、咽、食管）•起病、频度、进程（持续时间，频度，症状进程和严重程度）•促发因素和代偿机制（食物硬度、温度、有无吸吮等）•合并症状（语言的改变、清嗓、反呕等）•次要症状或发生并发症的证据（体重减轻、胃口差、咳嗽、痰多等）体格检查•患者全身状态(有无发热、脱水、呼吸状况等生命体征)•意识水平(如Glasgow昏迷量表)•高级脑功能(语言功能、认知、记忆力、情感和智力水平等)•观察患者口部开合口唇闭锁舌部运动情况有无流涎能否完成软腭上抬吞咽反射呕吐反射注意牙齿状态口腔内卫生状况构音发声检查口腔内知觉和味觉实验室检查•吞咽X线荧光透视检查(videofloroscopicswallowingstudy,VFSS)该检查能在透视下观察患者吞咽液体、浓汤、糊状等不同黏稠度的由钡剂或碘水包裹的食团和不同容积的食团的情况,并通过从侧位及前后位成像对吞咽的不同阶段进行评估，被称为诊断吞咽障碍、确定口咽功能紊乱机制的“金标准”实验室检查•纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查(fiberopticendoscopicexaminationofswallowing,FEES)该检查使用光纤内镜经过口腔或鼻腔,能够直观地获得吞咽过程中的解剖、咽部结构的活动性和感觉障碍等信息。FEES能够敏感地检测腭的功能、声襞的活动度和开合、吞咽后残留的程度和位置以及咽喉部的感觉。FEES能准确地检测吞咽前和吞咽后的误吸,而吞咽时的误吸则使用VFSS观察最直观。并且,它通过荧光屏提供的图像资料,还可对患者进行生物反馈治疗。实验室检查•脉冲血氧定量法(pulseoximetry)无创性一般以血氧饱和度基线水平下降2%作为误吸的预测标准，而敏感性和特异性最高的检查方法是将脉冲血氧定量法与床边吞咽筛查法联合应用,敏感性可达73%~100%，特异性达62%~76%。实验室检查•其他超声检查食管吞钡造影检查表面肌电图电声门图吞咽压力测定闪烁照相CT、MRI电子束CT核素扫描等吞咽障碍的临床评估吞咽功能筛查1、饮水试验（日本学者洼田氏提出）灵敏度为42%~92%，特异度为9%~91%。具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水过程，并记录饮水所用时间。饮水试验一般可分为下列5种情况：a.一饮而尽，无呛咳；b.两次以上喝完，无呛咳；c.一饮而尽，有呛咳；d.两次以上喝完，有呛咳；e.呛咳多次发生，不能将水喝完。判断：①正常：a，5s之内喝完；②可疑：a，5s以上喝完、b；③异常：c、d、e。吞咽障碍的临床评估吞咽障碍的临床评估2、联合吞咽筛查方案“AnyTwo”吞咽筛查方案：失音、构音障碍、咽反射异常、自主咳嗽异常、饮水后咳嗽、饮水后声音改变患者出现6项征象中2项或2项以上则提示存在吞咽障碍灵敏度为86%，特异度为30%，阳性预测值为50%，阴性预测值为73%吞咽障碍的临床评估Burke吞咽筛查试验包括下列指标:①双侧大脑半球卒中；②脑干卒中；③卒中急性期发生肺炎；④进食饮水试验时出现咳嗽；⑤不能进食正常食量的一半；⑥进食时间延长；⑦正常进食程序改变。患者出现上述指标中1项或1项以上即为阳性。灵敏度为88%吞咽障碍的临床评估•标准吞咽功能评估检查患者的意识状态、体位及头位的控制、自主咳嗽能力、口腔分泌物的控制、舌的活动、呼吸情况、发音异常以及患者吞咽5～60ml水后有无水漏出口外、缺乏吞咽动作、咳嗽、呛咳、气促、吞咽后发音异常等征象;如出现上述异常征象之一即认为患者可能存在吞咽障碍。灵敏度为94%,特异度75%,阳性预测值84%,阴性预测值89%藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准评价内容得分不适合任何吞咽训练,且不能经口进食1仅适合基础吞咽训练,但仍不能经口进食2可进行摄食训练,但仍不能经口进食3在安慰中可少量进食,但仍需静脉营养41～2种食物经口进食,需部分静脉营养53种食物经口进食,需部分静脉营养63种食物经口进食,不需静脉营养7除特别难吞咽的食物外,均可经口进食8经口进食,但需临床观察指导9正常摄食吞咽能力10吞咽障碍7级评价法分级临床表现1级唾液误咽唾液引起误咽,应作长期营养管理,吞咽训练困难2级食物误咽可发生水的误咽,使用误咽防治法也不能控制,但改变食物形有一定的效果,故需选择食物,为保证水的摄入可采取经口、经管并用的方法,必要时做胃造瘘,应接受康复训练4级机会误咽用一般摄食方法可发生误咽,但采取一口量调整、姿势效果、吞咽代偿法(防止误咽的方法)等可达到防止水误咽的水平,需要就医和吞咽训练5级口腔问题主要是准备期和口腔期的中度和重度障碍,对食物形态必须加工,饮食时间长口腔内残留多,有必要对食物给予指导和监察,应进行吞咽训练6级轻度障碍有摄食、吞咽障碍,咀嚼能力不充分,有必要制成软食、调整食物大小,吞咽训练不是必需的7级正常范围没有摄食、吞咽问题,不需要康复治疗四、康复治疗间接策略(基础训练)：提高吞咽有关神经肌肉的控制能力脑卒中急性期进食前及中重度吞咽障碍患者进行摄食训练之前的准备训练①口腔周围肌肉的运动训练②感觉刺激③喉上提训练④声带内收训练⑤吸吮及喉抬高训练⑥空吞咽训练⑦呼吸道的训练四、康复治疗直接策略：改善吞咽的病理生理状况适用于处于清醒的意识状态，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误吸能通过随意咳嗽咳出的患者①进食体②食团入口的位置③食物的形态④一口量⑤饮食器具的选用⑥进餐环境四、康复治疗补偿策略：改变食物通过的途径或方向来减轻吞咽困难的症状①门德尔森手法②声门上吞咽③超声门上吞咽④交互吞咽与空吞咽⑤点头样吞咽⑥转头吞咽四、康复治疗针灸治疗：主要通过改变脑皮层神经细胞的兴奋性，促进神经功能恢复。体针、电针、项针、咽针、穴位注射及针药合用药物治疗四、康复治疗其他治疗电刺激治疗球囊扩张术外科治疗胃肠营养治疗心理治疗吞咽过程中软腭上抬的运动减弱或延迟是引起误吸的最主要原因VitalStim电刺激治疗电刺激器操作及技术参数:电极按要求贴于不同解剖部位(舌肌、环咽肌及咽缩肌)、采用双向方波，波宽700ms、固定频率范围在30一80Hz、刺激强度5一11mA、(0一25mA峰值电流输出，可调电流)，边刺激边做空吞咽或边进食。