老年人护理方法2018年

1第四章老年人护理方法第一节老年人一般护理方法第二节老年人护理记录方法第四节老年人常见冲突和压力处理方法学习目标掌握老年人一般情况的观察方法掌握老年人生活经历观察的方法掌握老年人生活能力观察的方法了解老年人护理记录的内容学习对老年人进行评估的方法掌握老年人护理记录应注意的问题掌握老年人常见冲突和压力的处理方法第4章老年人护理方法第一节老年人一般情况观察一、老年人身体一般情况观察1、生命体征观察生命体征包括:体温、脉搏、呼吸、血压（1）体温的观察：正常人腋下体温在36~37℃，24小时内波动一般不超过1℃。生理状态下早晨略低。下午略高，运动和进食后稍高。3发热概念：体温高于正常37.5~38℃为低热38~39℃为中热39~40℃为高热40℃以上为超高热体温过低体温低于正常轻度：32~35℃中度：30~32℃重度：＜30℃常见于年老体弱严重营养不良慢性消耗疾病6正常成人不同部位的平均温度及范围部位平均温度正常范围口腔37.0℃36.3~37.2℃直肠37.5℃36.5~37.7℃腋窝36.5℃36.0~37.0℃7注意人体最高的耐受热为40.6℃-41.4℃，高达43℃很少存活。直肠温度持续升高超过41℃可引起永久性脑损伤。8（2）脉搏的观察在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。102020/11/6脉搏的产生由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性，当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，动脉内的压力骤然升高，随之动脉管壁扩张；当心室舒张时，血压下降动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。正常成人在安静状态下为60-100次/分。老年人较慢，为55~60次/分。脉搏的变化测量脉搏的过程中，要注意脉搏的快慢、强弱、节律是否正常，如发现脉搏每分钟少于60次为心动过缓；超过100次/分，称为心动过速。如果出现脉律不整、强弱不一，可能是心房纤颤；病情危重，特别是临终前的脉搏，其次数和脉律都会发生明显的变化。绌脉的测量两名护士同时测量一人听心率另一人测脉率计数1分钟记录方式次/分心率／脉率如140次/98次/分2020/11/6注意事项勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。休息20钟后再测量：剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等；为偏瘫患者测脉搏，应选择健侧肢体。脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1分钟。测脉搏思想要集中、细心，注意脉搏的频率、节律、强弱。发现异常脉搏，应及时与医生联系。（3）呼吸的观察机体与外界环境之间的气体交换过程.一般通过老年人胸部起伏进行观察，正常成人在安静状态下呼吸频率为16~20次/分。呼吸频率增快常见于：活动、发热、贫血、疼痛、甲状腺机能亢进、心功能不全等呼吸频率缓慢表浅常见于：脑膜炎、昏迷、休克等潮式呼吸或间歇呼吸则提示病情预后不良，多在呼吸即将停止时发生。（4）血压的观察根据1999年10月，中国高血压联盟公布的中国高血压防治指南的新标准，18岁以上成人：理想血压：120/80mmHg正常血压：130/85mmHg正常高值：130—139/85—89mmHg高血压：≥140/90mmHg低于90/60~50毫米汞柱时称低血压，常见于严重疾病，如休克、心肌梗塞等。但也有老年人血压一贯偏低，但是无明显症状。2.舒张压3.脉压在心室收缩时,动脉血压上升达到的最高值在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值收缩压与舒张压之差称为脉压在一个心动周期中，动脉血压的平均值平均动脉压≈舒张压+1／3脉压或1／3收缩压+2／3舒张压2020/11/6＊前提条件：循环系统内血液充盈血压的形成＊两个重要因素：心脏有射血功能和外周阻力＊大动脉弹性回缩2020/11/6正常血压及其生理变化正常血压的范围：正常成人在安静状态时90mmHg≤收缩压≤139mmHg60mmHg≤舒张压≤89mmHg脉压为30-40mmHg2020/11/62008-7-191.年龄2.性别3.昼夜和睡眠4.环境5.体位6.身体不同部位7.其他2020/11/6血压的生理性变化1.年龄2.性别血压随年龄的增加而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低儿童血压的计算公式：收缩压=80+年龄x2舒张压=收缩压X2/3更年期前女性血压略低于男性，更年期后差别较小2020/11/6血压的生理性变化3.昼夜和睡眠4.环境血压在清晨最低，白天逐渐增高，午后或黄昏最高；过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。在寒冷环境中血压可升高，高温环境中血压可略下降。2020/11/6血压的生理性变化5.体位6.身体不同部位立位高于坐位，坐位高于卧位，重力引起的代偿机制有关右上肢高于左上肢5～10mmHg；大多数人下肢血压比上肢高0-40mmHg，因股动脉的管径大于肱动脉，血流量较多2020/11/6血压的生理性变化7.其他紧张、恐惧、兴奋及疼痛均可导致血压升高，舒张压一般无变化。劳动、饮食、膀胱高度充盈、吸烟和饮酒也可影响血压值2020/11/6血压的生理性变化271999年世界卫生组织和国际高血压联盟（WHO/ISH）制定的高血压标准2、一般情况观察（1）性别某些疾病对性征有影响，观察的第一个方面首先要确定性别。如：慢阻肺（2）年龄年龄大小一般通过询问即可得知，当遇到思维紊乱、嗜睡、昏迷等情况时，需通过观察进行判断或询问家属方能了解。29（3）发育发育情况通常以年龄、智力、身高、体重和第二性征之间关系来判断。包括体格发育（身高和体重）、智力发育与性征发育。正常人体型分为：瘦长型、矮胖型、匀称型。（4）营养根据皮肤、皮下脂肪、毛发及肌肉发育情况等综合判断，通常用良好、不良、中等三个等级来描述营养状态。良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好、皮下脂肪丰满、肌肉结实、指甲毛发润泽、肋间隙和锁骨上窝平坦、肩胛部和髂骨部肌肉丰满。不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛、指甲粗糙，毛发无光泽、肋间隙和锁骨上窝凹陷、肩胛部和髂骨部棱角突出。中等：介于两者之间（5）意识意识状态即人对周围环境的知觉状态，它是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清晰，思维敏锐，语言流畅，表达准确，对刺激的反应敏捷。如大脑受损，可出现各种不同的意识障碍，分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等，检查方法一般为通过与老年人谈话来了解其思维反应、情感活动、计算能力、定向力和痛觉等确定。意识状态嗜睡是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。昏迷是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。1）浅昏迷：病人意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大、小便失禁或尿潴留2）中度昏迷：病人对周围事物及各种刺激无反应，但压眶时可有痛苦表情、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。3）深昏迷：病人意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉放松，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。可出现呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或尿潴留。（6）面容正常人面容表情自然，神态安怡，当受疾病困扰或疾病发展到一定程度时，可出现某些特征性面部表情，如急性面容、慢性面容、贫血面容、甲亢面容、水肿面容、面具面容、病危面容等急性面容：表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇疱疹等慢性面容：表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、目光黯淡、消瘦无力等贫血面容：表现为面色苍白、唇舌及结膜色淡、表情疲惫乏力。甲亢面容：面肌消瘦，眼球突出，目光惊恐，兴奋不安，烦躁易怒，易出汗水肿面容：面色苍白或枯黄，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝。见于心衰，肝肾功能不全，低蛋白血症等病人面具面容：表情呆板似面具。见于帕金森病老年人。病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光失神，眼眶凹陷，鼻尖高耸，四肢厥冷。见于濒死状态。（7）视力正常情况下老年人视力比年轻时要差，随着年龄增长，视力都有不同程度的进行性下降，主要病因依次为：白内障，沙眼，角膜病，青光眼，屈光不正等（8）听力随着年龄增长，老年人会出现双耳对称、缓慢、进行性的听力减退，甚至出现老年性耳聋。（9）语言语言是思维和意识的表达形式，由语言中枢支配，当大脑受损可致发音不清或失语。（10）体位体位是指人在休息时身体所采取的位置。自主体位指身体活动自如被动体位指不能自已调整或变换体位，常见于极度衰弱和意识丧失的病人强迫体位是指病人为了减轻疾病痛苦，被迫采取的体位，如强迫仰卧位，端坐位。（11）姿势姿势指人的举止状态，当患某种疾病时，可使姿态发生改变，并表现出一定的特征。如情绪低沉可出现垂肩、弯背腹痛病人可出现捧腹或躯干制动弯曲等（12）步态步态指人行走时的姿态。青壮年矫健快速，老年人小步慢行都属正常。当患某些疾病时，可出现异常步态。蹒跚步态：行走左右摇摆，见于佝偻病、大骨节病，进行性肌营养不良，先天性双侧髋关节脱位等。醉酒步态：行走躯干中心不稳，步伐紊乱如醉酒状，见于小脑病变。慌张步态：行走时起步急，小步急速前行，身体前倾，有难以止步之势，见于帕金森病患者。跨域步态：行走时必须抬高下肢才能起步，见于腓总神经麻痹，下肢畸形，膝关节损害等。共济失调步态：行走时，脚步抬高，骤然落下，双目下视，两脚间距宽，以防身体倾斜，闭目时身体不能保持平衡，见于小脑或脊髓病变。（13）皮肤皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中也可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。观察要点主要是：颜色、湿度、弹性、脱屑、抓痕、皮疹、水肿、出血点、紫癜、瘢痕、溃疡、压疮、蜘蛛痣与肝掌等。（14）四肢四肢运动由神经系统支配，神经系统发生损害将影响四肢运动，如脑梗塞、脑出血、脑肿瘤会导致一侧肢体偏瘫；脊髓病变会引起截瘫；帕金森氏病会出现手指震颤和关节强直。48（15）体味呼吸、口腔或身体散发的某些特殊气味提示老年人可能患某种疾病如酒精中毒有酒味糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味尿毒症病人呼吸有尿味等49二、老年人生活经历和生活能力情况观察人格的形成和发展离不开先天遗传与后天环境的关系和作用。为了掌握老年人心理状态，使老年护理工作达到理想目标，养老护理员要对老年人的生活经历和生活能力做一番了解。501.生活经历观察心理学家们认为，人格是在遗传与环境的交互作用下逐渐形成并发展的。养老护理员与老年人朝夕相处，为了与老年人和睦相处，必须掌握老年人的心理状态，而老年人的心理状态与老年人的生活经历密切相关。所以养老护理员在观察老年人身体一般状况的同时，也要对老年人的生活经历做一番了解。51（1）家庭出身遗传是人格不可缺少的影响因素，家庭出身分为“干部”“军人”“工人”“农民”等，通过了解，养老护理员可以大体掌握老年人的性格特征。如干部和军人家庭出身的老年人一般比较干净整齐，好教育他人工人和农民家庭出身的老年人比较节俭，不能随便给他丢掉东西物品等52（2）教育程度社会文化对人格具有塑造功能，了解老年人的学历状况可以引导养老护理员以何种方式与老年人进行交流。例如，面对一位知识分子，必须彬彬有礼，注重小节，让老年人觉得被尊重如果是一位工人或者农民，那么，爽朗和直率可以让老年人觉得很亲切等53（3）从事职业老年人一辈子所从事的职业对老年人的性格影响非常大。医生护士往往比较整洁，对养老护理员的手是否干净非常在意会计希望养老护理员每干一件事儿，都要把账算清楚艺术家往往