抑郁症患者心理问题解析与管理应对(1)

抑郁症患者心理问题解析与管理应对红河州第二人民医院：汤士林抑郁症的患病现状•患病率：•抑郁症是一种患病率较高的常见病。据估计，中国的抑郁症患者已达9千万。•抑郁症分布在15岁以上各个年龄阶段人群中。苏州市一项调查，中学生抑郁检出率为4.6%，进入老年期，抑郁症患病率有增高趋势，河北某养老院调查资料，女性老年人抑郁患病率为37.9%。地区北京河北湖南农村山东青岛云南基诺族年份20072007200920052010患病率3.3%4.7%4.0%3.7%2.4%抑郁症共病现象•抑郁症是共病现象最为突出的一种疾病，它可以是其它躯体疾病的继发症状，如肿瘤、脑卒中后抑郁等等。抑郁症本身也可以伴发多种躯体疾病，如慢性胃肠炎、胃溃疡、偏头痛等等。最突出的是焦虑抑郁共病，我们的一项调查资料，抑郁焦虑共病率82.5%。•抑郁症与糖尿病共病也是研究报道较多的共病现象。•共病现象给抑郁症的治疗带来很多困难，尤其是多重药物治疗，容易增加患者的心理负担。抑郁症的治疗现状•→综合科：合并抗抑郁剂治疗•→精神心理科：抗抑郁剂合并心理干预•→中医科：中医中药治疗•→门诊：药物+定期随访治疗。•抑郁症属于慢性病，服药巩固期较长，服药依从性关系到疗效巩固，据一项调查资料，服药依从性好（按医嘱及巩固时间服用）不到30%，依从性差在70%以上。•抑郁症的治疗，是一个综合性的、全程化管理的过程，涉及到生理、心理，药物交互作用多重机制。•近年来报道的许多研究资料，都从不同角度，对抑郁症的心理干预进行了探索。因此，探析了解抑郁症患者的各种心理学问题，对抑郁症的治疗和全程化管理、教育，具有很重要的现实意义。抑郁与认知的关系•目前对抑郁症的诊断更多是以情绪症状为标准，加上伴随的一些躯体症状，构成了抑郁症的诊断标准。•评定抑郁症状的量表中，抑郁自评量表也主要以情绪症状为评定标准；汉密顿抑郁量表一半是评定抑郁情绪，另一半是评定相伴随的躯体植物神经系统症状。抑郁与认知的关系•在许多评定抑郁症状的量表中，贝克抑郁问卷与抑郁症状的关联度最高。对我院心理科诊断为抑郁症的患者进行贝克抑郁问卷评定，结果达重度抑郁的患者为75%。•贝克抑郁问卷与其它抑郁量表的区别，在于贝克抑郁问卷有更多的项目是反映患者的负性认知观念。•贝克认知理论认为，认知图式（模板、底板）是一个人从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构模式和信息选择、加工模式。情绪的困扰源于歪曲的信念和认知。抑郁与认知的关系•贝克认知三联症：•→对自我：“我是个失败者”•→对外界：“没有人关心我”•→对未来：“我不会有任何成就”•正是自我否定观念占据主导，患者继发一系列对自我的看法：•→自我效能感↓：觉得自己很笨，办事效率低，无用。•→自我接纳↓：不喜欢自己，甚至恨自己。•→自我评价↓：觉得自己不如别人，无用，活着虚度时光，消耗和浪费资源。•以上三者与抑郁症状呈高度正相关关系，抑郁症状越严重，三者评价越低；反之，三者评价越低，预示着抑郁症状越严重。•对抑郁症患者认知上的自我否定，简单的支持鼓励、肯定或保证是无效的，比如：“你行”。“我们大家都认为你有用，你有价值”。“你做了很多好事，别人会喜欢你”等等。患者会认为，你对他是一种虚假的安慰。•贝克认知理论认为，对抑郁症患者的自我否定，应该采取和患者自我否定的“自动思维”进行辩论，具体可采用“反诘”式提问，攻破患者自我否定的认知图式。•如：“您的小孩已经培养上大学，您不认为这是一种成功吗？”•“您的家庭生活水平已经很不错，您难道还认为是一种失败吗？”•通过反诘式提问，达到触动患者的内心，再静下心来与患者重新讨论评判成功的标准，通过内心对成功标准的重新修订，来达到减轻自我否定，进而消除负性情绪的目的。•贝克认知治疗涉及到技巧问题，需要系统培训，但可以作为应对患者自我否定的一种策略。抑郁症患者的归因风格问题•归因概念：•→归因是指观察者为了预测和评价被观察者的行为，对环境加以控制和对行为加以激励或控制，而对被观察者的行为过程所进行的因果解释和推论。（对待失败与成功的因果关系推断）•人常将满意的结果归因于自己的能力或努力,将不满意的结果归因为他人或环境,这种接受成功的荣誉而否认失败责任的倾向称为自我服务偏向。•抑郁症患者的归因风格问题•抑郁症患者与正常人在归因风格上最大的不同是，抑郁症患者在坏事件的归因上，具有明显的倾向自我。即坏事件都是我的责任。持久的、消极的自我归因，会形成一种悲观的自我解释模式，认为“无能”是自己“稳定的特点”，“失败”是自己普遍性的、司空见惯的结局。并由此归结出“宿命论”的消极结论，产生无望感。•有研究资料表明，抑郁症患者的归因方式与抑郁症状的严重程度有显著关联，其中与贝克抑郁症状的相关最明显，负性归因与贝克抑郁症状呈正相关，负性归因得分越高，贝克抑郁症状越严重；而成就感和持久性与贝克抑郁症状呈负相关，成就感越低，持续时间越久，抑郁症状越严重。•可以看出归因风格对抑郁症的影响也很突出。抑郁症的归因方式管理应对•在与患者进行认知讨论的时候，也应对患者的归因方式进行辩论和矫正。即把“好事件”归因于客观和他人，把“坏事件”归因于自我，是一种不客观、不公正的态度和理念。•归因重建，就是要帮患者客观分析“好事件”有自己的一份功劳，“坏事件”自己也只有一部分责任。通过归因重建训练，并通过具体行为实践反复强化，可以达到减轻消极自我评判，改善自我接纳程度，进而获得情绪上的改善。•抑郁症的归因方式训练，最适合于团体治疗。•团体治疗方式是每组7～8人，每周1次，每次1小时左右，共需6-8次。团体领导者在充分融入团体的基础上，逐步引导团体成员对归因方式进行讨论，强化小组成员对自己归因方式、归因风格的进一步认识。•归因风格的非自我服务偏向，是抑郁症的心理病理学基础，归因方式重建，可以达到消除症状目的。抑郁症患者的心理防御及应付方式•我院的一项研究结果表明，抑郁症患者更倾向于情绪化处理问题，在抑郁状态下，情绪混乱使患者遇到问题时，更多的采取情绪化思考加工的方式。不采取理性思考加工的方式，情绪化处理问题的结果，只会加重消极悲观的念头。情绪化应对处理问题与抑郁症状呈正相关关系，情绪化处理问题越多，抑郁症状越严重。•正常人在遇到问题困境或心理冲突时，会采取回避问题，喝酒、消极发泄的处理方式，这样有利于压抑的情绪得到宣泄、减轻心理冲突。抑郁症患者的心理防御及应付方式•抑郁症患者在遇到问题困境或心理冲突时，则采取幻想、隔离退缩的处理方式，关起门来不见人，这样不利于压抑情绪的宣泄，有的可能转化为躯体化症状，即以躯体不适来替代情绪的消极不安。•更突出的一点是抑郁症患者一方面会采用假性利他的防御方式，即做好事帮助他人来赎罪；另一方面又采取外投射的方式，即别人不好的举动、不好的言语，都会被解读为是针对他，错误解读现实生活中的很多现象。抑郁症患者的心理防御及应付方式•不论是假性利他（赎罪）还是外投射（误读误解别人不良的言行），都不能减轻患者的内心冲突和自责。•“祥林嫂省吃紧用捐了一条门槛，但内心的自责并未减轻，最后希望破灭倒在雪地里”。•在现实生活中人们常常会说“你不高兴就哭出来”、“伤心你就哭出来”，反映出压抑有害这一朴素的共识。•抑郁症患者习惯采用不成熟的心理防御机制，不仅带来消极的负性情绪，而且会破坏身体的免疫系统，并发很多躯体疾病。•心理防御方式的应用，需要通过系统化心理干预训练才能改变。抑郁症患者的心理防御及应付方式•对于采用隔离退缩应付的患者，我们可以通过带动患者参与一些行动或活动，来达到帮助其宣泄情绪的目的。还可通过应对技能训练来提高患者解决问题和处理压力的能力。有研究结果表明，应对技能训练对改善抑郁症患者的抑郁症状是有效的。抑郁症患者的早醒问题•早醒是抑郁症患者的特征性症状，其所代表睡眠障碍的一条被列在诊断标准之中。•早醒的危害：•→与工作记忆恢复有关的眼动睡眠期缺失，在生理性睡眠中，早晨4-6点阶段的睡眠属于眼动睡眠期（相当于电脑启动进入桌面状态一闪一闪的）。有关睡眠的科学研究揭示，眼动睡眠期与工作记忆的恢复有关（即将近期的记忆拷贝到大脑皮层），抑郁症患者的早醒，多数在3到4点醒来不能再入睡，所以抑郁症患者普遍存在眼动睡眠期缺失，很多患者第二天会感觉大脑迟钝，工作起来丢三忘四，加重了患者的挫折感和无用感。抑郁症患者的早醒问题•前面提到抑郁症患者的自我效能感下降，也跟早醒、眼动睡眠期缺失、工作记忆下降有关联。•→早晨3-4点醒来正处于夜深人静的时候，没有任何外界信息的干扰，容易唤起内心深处、甚至是久远的记忆。在消极情绪的诱导左右下，更容易回想起忧伤的记忆，挫败的经历等等，这样，也会使患者第二天醒来心情处于不痛快状态。•→自杀率高，有不少的研究和资料报道，抑郁症患者的自杀，多数发生在凌晨，凌晨4-6点是抑郁症患者自杀最为危险的时段。而且陪伴人没有醒来，自杀成功率较高。抑郁症患者的早醒问题•早醒的处理：•→兼有改善睡眠的抗抑郁剂：•米氮平：15mg/片，半衰期长（20h），部分人第二天犯困。•肝肾功受损者慎用，不良反应：嗜睡，体位性低血压，体重增加。•多塞平：常用量25mg-75mg，适合抑郁伴焦虑障碍患者，副反应较重，嗜睡，抗胆碱作用-口干，视物模糊等。•→助眠药：•右佐匹克隆：3mg/片,1-3mg/晚，注意专人监管，防过量自杀。•唑吡坦：5mg/片，限于严重睡眠障碍患者使用，有呼吸抑制作用，呼吸功能不全慎用。早醒的处理•艾司唑仑：兼有抗焦虑、松弛作用，副反应相对较小，作用时间相对较短。1-2mg/晚。•劳拉西泮：1mg/片，1-2mg/晚，作用时间相对较短，不良反应有眩晕感。•奥沙西泮：15mg/片，主要用于焦虑、激越比较明显的失眠患者，剂量大会出现头昏、嗜睡。•→中成药：生力胶囊:肉苁蓉、熟地黄、淫羊藿滋阴，荔枝核、沙苑子、丁香、沉香、远志安神定志，适用睡眠差，梦多患者。副反应小。早醒的处理•→心理干预：睡眠障碍患者共性的心理特点是过度关注，着急，期望能睡着，结果导致大脑皮层兴奋，难以静息。心理干预重点是顺其自然，不着急，不对抗，去关注。抑郁症患者社会支持问题•普遍的感觉是，抑郁症患者并不缺少社会支持和家属的关心。•关心、支持≠利用•很多家属或朋友会说，我苦口婆心讲了半天，关心了半天，他一句话也听不进去？！•Why(为什么？)•抑郁症最极端的情绪状态是心境恶劣和被动攻击。抑郁症患者社会支持问题•→一项研究结果显示，抑郁症被动攻击行为与社会支持无任何关联，但与支持利用度呈负相关，如果关心支持能被患者利用，其利用程度越高，心境恶劣和被动攻击会越低。•→对抑郁症的心理支持治疗，不是取决于给予支持治疗的多少，而是取决于有多少支持能被他利用。关键问题是支持治疗实施者与患者之间能否达到“共情”与“信任”。