糖尿病患者的低血糖管理2017.05

糖尿病患者的低血糖管理内分泌科安颖什么是低血糖？定义血糖小于2.8mmol/L（50mg/dl），可诊断为低血糖症低血糖（Whipple）三联征：低血糖症状和体征血糖浓度降低血糖升高至正常时症状消失或显著减轻口服降糖药使用不当或过量,主要是磺脲类药物。3.食物摄入不足及进食不及时4.过量运动（时间过长、强度过大、突然运动）5.肾功减退导致药物清除率降低6.饮酒过量7.肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭低血糖症——症状发抖心慌乏力想睡焦虑不安饥饿冷汗视物不清四肢无力头疼情绪不稳急性低血糖时的生理反应增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖。使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组织间的运转。产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖。低血糖症注意事项(1)—夜间低血糖可维持数小时，并可能导致猝死预防措施：如果睡前血糖水平低于5.5-6mmol/L，需在睡前加餐；减少晚饭前或睡前胰岛素剂量；若剂型不合理，也需调整；加强夜间对患者的监测注意事项(2)黎明现象与Somogyi现象胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖024681012141618胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平血糖水平黎明现象苏木杰现象注意事项(3)—早期糖尿病性反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖后又进一步刺激细胞，引起高胰岛素血症，多在进食4－5小时后出现低血糖症状患者多超重或肥胖治疗上限制热量、减轻体重注意事项(4)——无意识性低血糖1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、既往低血糖发作、以及饮酒，均可诱发无意识性低血糖。糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生无意识的低血糖，应加强监测。老年糖尿病患者。(3):261-268.•MayoClinic各科室低血糖发生率低血糖发生率心内科神经科器官移植科中重症监护病房血液科/肿瘤科整形外科/泌尿外科低血糖症——治疗进食食物口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者经常进行血糖监测，避免低血糖再次发生低血糖恢复低血糖——教育及护理宣教内容低血糖的临床表现常见原因初步处理的方法护理注意事项及时监测血糖进食含糖食物或输注葡萄糖有效升高血糖但尽量避免高血糖低血糖的护理流程评估：头晕、目眩、心悸、脉搏细速；皮肤潮湿多汗；饥饿感、手抖；血糖2.8mmol/L(50mg/dl)；有糖尿病、注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、活动过度等病史。初步判断低血糖休克立即通知医生确认有效医嘱并执行：1、必要时使用氢化可的松；2、积极寻查原因，治疗原发病；3、饮食治疗。监测：1血糖；2、神志；3、生命体征；4、液体出入量；5、皮肤状况。紧急处理：1、立即采用微量法测血糖；2、立即供糖：口服糖果、糖水等，50％葡萄糖静脉推注，5％～10％葡萄糖静脉滴注；3、心理安慰。几种常见的低血糖反应性低血糖降糖药物过量肝源性低血糖胰岛素瘤常见护理问题有①活动无耐力；②有受伤的危险；③自理缺陷。一、活动无耐力[相关因素]低血糖所致软弱、手足抽搐、步态不稳等。[主要表现]活动时发生低血糖反应：软弱、无力、头昏、心慌等。[护理目标]能保持最佳活动水平，并在活动时不发生低血糖。能正确应对低血糖症状。[护理措施]嘱病人尽量勿在清晨空腹时运动，有晨练习惯者可在运动前喝一杯牛奶，吃几块饼干，10min后再运动。运动时可随身携带食物，运动量不可过大，要循序渐进，持之以恒，当出现低血糖时应立即停止运动，服下随身携带的食物。口服降糖药或注射胰岛素0.5h后一定要按时进食。平时当出现心慌、出冷汗、软弱、手足颤抖时，应立即口服糖水，卧床休息或及时报告医生处理。[重点评价]有无低血糖症状。活动的能力。二、有受伤的危险[相关因素]脑细胞因葡萄糖供氧不足伴供氧下降致脑功能障碍。低血糖。[主要表现]病人头晕，容易摔跤、碰伤。[护理目标]不发生外伤。能掌握应对措施。[护理措施]嘱病人注意休息，把病人经常使用的物品放在病人能够拿到的地方。嘱家属陪伴。保持周围环境中没有障碍物，保持地面整洁干燥。对有幻觉躁动的病人应加床档，防止坠床，并行保护性约束，昏迷病人还要防止舌咬伤。鼓励病人规律地进食，预防低血糖发生。[重点评价]病人有无损伤。三、自理缺陷[相关因素]脑功能障碍。[主要表现]精神不集中、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳。神志不清、肌肉颤动、运动障碍，甚至出现癫痫样抽搐、瘫痪。[护理目标]生活能够自理。[护理措施]嘱病人卧床休息，少活动，保证充足的睡眠。协助病人日常生活：穿衣、洗脸、刷牙、上厕所等。将病人常用的物品及呼叫设施放在病人伸手可及处。对瘫痪的病人要定时予以翻身，保持床单干燥、平整、无屑，不使用破损的便盆，按摩骨骼隆突处，以预防压疮。昏迷病人禁忌漱口，应行口腔护理。[重点评价]病人的意识水平。自理缺陷的程度。如何预防低血糖？如何预防低血糖？如何预防低血糖？如何预防低血糖？如何预防低血糖？典型病例案例分析1.宫某，男，61岁，住院号：627054。患者因口干、多饮11年，意识模糊5小时，门诊以“2型糖尿病低血糖症”于2017年4月11日9:30收入院。患者老年男性，5小时前患者睡眠中自觉心悸、大汗、无力，并逐渐出现意识模糊，3小时前患者家属发现其意识模糊，给予喂食少量糖水后神志稍清醒。入院后测指尖血糖为1.8mmol/L，立即遵医嘱给予50%葡萄糖注射液40ml口服后症状减轻，1小时后测血糖为17.5mmol/L。嘱其按时按量进餐；遵医嘱用药，不随意加减量；避免运动过量；加强血糖监测。后未再出现低血糖症状。2.患者田某，年龄66岁，住院号：649585。诊断：2型糖尿病、脑梗死后遗症、高血压。患者因视物重影2年，言语不清、右侧肢体活动不灵10月。于2017年3月31日入住神经内二科，因血糖控制不佳，于4月5日十四时三十六分转入我科。患者老年男性，神志清，精神一般，右中枢性面舌瘫，左侧瞳孔直径约5.5mm，光反应迟钝，右侧肢体肌力IV级，肌张力高，左侧肢体肌力、肌张力大致正常，右侧病理征阳性。转入后测血压:174/95mmHg，随机血糖25.5mmol/L。处理：转入后给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖，改善循环、营养神经等治疗。4月6号3时巡视病房时发现病人出现出汗、饥饿、心慌、乏力等低血糖反应，立即给予测血糖为3.6mmol/L，立即建立静脉通道，通知值班医生，给予50%葡萄糖20ml静脉推注，1小时后复查血糖为7.8mmol/L嘱其进快速升糖的食物后缓解，现病人血糖平稳。患者出现低血糖的原因可能是与带胰岛素泵后胰岛素量大及进食量少有关。安全达标是我们共同的目标！胰岛素泵治疗（CSII）是模拟生理性胰岛素分泌的最佳方案采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。美敦力胰岛素泵餐前大剂量执行步骤：1.按B键；2.按上下三角键设定餐前剂量；3.按ACT键，执行大剂量；4.执行完毕后立即进餐BESC火凤凰胰岛素泵餐前大剂量执行步骤：1.按主键；2.出现“按+键解锁”；3.按+键；4.按主键；5.按+键；6.按+—键调量；7.按主键一次或多次直至出现执行吗？8.按+键；9执行完毕后立即进餐