颈动脉狭窄的诊断治疗

第一附属医院FirstHospitalofTsinghuaUniversity颈动脉狭窄的诊断治疗心脏中心李雷FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院简介解剖：颈总动脉颈内动脉（入颅）颈外动脉颈内动脉狭窄占绝大部分颈动脉狭窄的治疗成为缺血性脑血管病治疗及预防复发的重要措施FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院流行病学我国脑血管病的发生率为150～200人/10万，其中缺血性脑血管病占75％～85％。颈动脉闭塞病变占脑卒中25％。流行病学研究显示颈动脉狭窄在60岁以上人群中发病率为0.5％，80岁以上人群中发病率升至10％，大部分的患者为无症状型。颈动脉狭窄同侧脑梗死的发病率高大90～95%，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院病因学颈动脉狭窄引起卒中的主要机理为栓塞其次是由于血流动力学改变引起的脑梗死50岁以上、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟、肥胖症为本病的易患因素FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院自然病程颈动脉狭窄程度超过75%的患者中，1年内发生卒中的可能性为10.5%，5年内为30%～37%颈动脉狭窄程度在70%～90%且合并脑缺血的患者中，1年内将有26%～28%的人会发生卒中血栓性狭窄或溃疡性斑块的卒中风险更大！FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院症状80%患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。“中风”最常见的症状就是一过性眩晕、黑朦、视力模糊、半身麻木、手脚感觉异常并且四肢无力、无法说话、短暂失明，持续几分钟到几个小时后，症状自行完全消失，不留任何后遗症颈动脉狭窄引起脑部缺血，可表现为单眼失明或黑朦、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、语言障碍、偏盲、霍纳氏综合征（眼裂变小、同侧面部无汗、眼睑闭合无力、眼球内陷）等。根据症状持续的时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成四种类型：短暂脑缺血发作（持续＜24小时）、可逆性神经功能缺损（持续1天到3周）、进展性卒中（48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重）、完全性卒中（症状较重，较完全常于数小时内达到高峰）。前两型经积极及时的治疗，预后较好；后两型预后则较差。FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院体征搏动：并不可靠杂音：检出率并不高一侧闭塞对策可因代偿性血流增多而出现杂音狭窄低于50%无杂音狭窄大于95%也可无杂音FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院检查二维超声检查：准确性高，可清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。CT：与二维超声波检查相比，可以更清晰地显示狭窄及其与周围钙化、等组织结构，能够区分斑块性质。MRI：其诊断价值与超声波及CT相仿，对于斑块性质的区分能力有限。颈动脉造影：金标准，因动脉瘤的宽度可为透光性附壁血栓所掩盖。但造影结果可提供有价值的资料，故仍为术前必须进行的检查。FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院治疗方法的演进1684年，Moore将大量金属丝放入动脉瘤内诱发血栓形成1879年，Carmadi将该技术改进，用电流通过导线诱发血栓。1871年，AstleyCooper引入动脉路结扎术。1902年，Matas发明了假性动脉瘤缩缝术。1951年，当时Dubost及其同事用同种移植物修补动脉瘤。1952年，Voorhees及其同事第一例纺织人造血管移植。1967年，DeBakey及其同事开发出内绒毛型人造血管。1974年，Lindenauer采用这种材料对犬进行了试验，随后进入临床。1991年，Parodi首例经股动脉腔内人工血管支架临床应用于人体FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院治疗方法的选择药物治疗抗血小板药物+降脂药物50%的患者效果偏差外科处理手术内膜剥脱搭桥介入FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院外科处理指征颈动脉狭窄处理目的目的有二：当狭窄病变是栓塞源时，目的是防止栓塞性脑梗死；当狭窄病变引起低血流性缺血事件时，目的是改善脑血流灌注FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院治疗方法的选择外科手术颈动脉内膜切除术（CarotidEndarterectomy，CEA）搭桥FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院CEA治疗的适应症有症状的患者动脉狭窄大于50%无症状的患者动脉狭窄大于70%。双侧狭窄或一侧闭塞并对侧狭窄，可先行有症状侧或血流动力学改变明显侧手术病死率和中枢神经系统并发症均低于3%FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院治疗方法的选择颈动脉支架术（carotidarterystenting，CAS）一般不需要全身麻醉，便于监测治疗过程中患者病情的变化；患者的痛苦少；术后恢复时间短，治疗费用少；避免了由于颈动脉切开导致神经损伤、伤口感染和颈部血肿；可以同时治疗颈动脉、冠状动脉病变；可降低CEA治疗高危患者的死亡率。FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院CAS治疗的适应症直径狭窄率≥70%的症状性狭窄，或者≥90%无症状狭窄狭窄率的测量通常采用NASCET方法，即：[1-（远端正常血管直径-狭窄段最窄直径）/近端正常血管直径]×100%外伤性、医源性颈动脉狭窄；颈动脉夹层动脉瘤；颈动脉血栓闭塞脉管炎；颈动脉内膜纤维组织形成不良；肿瘤压迫性颈动脉狭窄；动脉内膜切除术治疗后再狭窄者。除严重心、脑功能衰竭者外FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院CAS治疗的适应症≥50%的症状性狭窄≤50%的症状性狭窄狭窄处为溃疡型斑块夹层所致的狭窄对侧颈动脉闭塞≥70%的无症状性狭窄FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院CAS治疗的禁忌症绝对禁忌症①合并有颅内肿瘤或AVM；②卒中或痴呆所致的严重残疾；③4（3～6）周之内发生过卒中；④无合适的血管入路；⑤病人或病人家属不同意相对禁忌证为：①颈动脉狭窄伴有严重粥样硬化斑块者，在支架扩张时可引起斑块脱落导致动脉远端栓塞；②颈动脉完全闭塞及动脉严重迂曲的患者，导管不能到位；③血管狭窄长度超过10cm；④有出血倾向或严重凝血机制障碍者；⑤恶性肿瘤患者化疗或放疗后有骨髓抑制时FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院CAS治疗效果CAS的技术成功率、腔内操作相关并发症和死亡率及术后再狭窄率是评价CAS疗效的主要指标。CAS手术成功是指大脑血运恢复到适当程度且无主要不良事件发生。通常狭窄减少大于20％，残余狭窄小于50％。成功率＞95％操作过程中死亡率为0.6％～4.5％严重脑卒中发生率0％～4.5％轻微脑卒中发生率0％～6.5％6个月再狭窄率＜5％，术后4年在狭窄率为5.6%，5年在狭窄率为7.4%，血管闭塞率2.8%FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院案例术前FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院案例术后FirstHospitalofTsinghuaUniversity第一附属医院案例对比第一附属医院FirstHospitalofTsinghuaUniversity敬请指正！Thanks！