脊柱四肢神经系统

骨骼与四肢系统评估二.四肢与关节检查一.脊柱检查一.脊柱检查弯曲度活动度压痛与叩击痛脊柱是支持体重、保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限。㈠.弯曲度1.生理颈椎向前凸胸椎向后凸腰椎向前凸骶椎向后凸用手指沿脊柱棘突从上向下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯。⑴.后凸（驼背）⑵.前凸⑶.侧弯２.病理性变形⑴.后凸多发生于胸椎（驼背）佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。强直性脊柱炎：多见于青壮年男性，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。⑵.前凸多发生于腰椎晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤⑶.脊柱侧弯①姿势性侧弯（改变体位可纠正）儿童坐立姿势不端正椎间盘脱出症一侧下肢明显短于另一侧②器质性侧弯（改变体位不能纠正）佝偻病慢性胸膜增厚/粘连㈡.脊柱活动度１.正常活动度前屈后伸左右侧弯旋转颈椎45º45º各45º60º腰椎45º35º各30º45º作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作2.活动受限骨质本身病变—外伤（骨折、脱位）—骨质破坏（肿瘤、结核）—骨质增生（颈、腰椎）—椎间盘突出（颈、腰椎）软组织病变—肌肉（肌纤维织炎）—韧带（劳损）用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉压痛检查法㈢.脊柱压痛与叩击痛直接叩击法用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突间接叩击法病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。脊柱压痛与叩击痛阳性病因：脊椎结核椎间盘突出脊椎外伤/骨折腰背肌纤维炎/劳损二.四肢与关节检查▲视诊与触诊相互配合。▲观察四肢关节的形态、位置、活动度等。匙状甲（反甲）特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍，多见于缺铁性贫血，偶见于甲癣及风湿热。杵状指（趾）：鼓槌状指，手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大。支扩、先心：肢体末端慢性缺氧导致血流丰富，软组织增生，末端膨大。类风湿性关节炎指关节梭形肿大畸形痛风可出现关节僵硬、肥大、畸形、痛风石、溃破。尺神经损伤、进行性肌萎缩爪形手（鸟形手）肌肉萎缩废用性肌萎缩、周围神经病变膝内外翻佝偻病、大骨节病（O形腿）（X形腿）关节组成关节面关节软骨关节囊关节腔—少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。炎症刺激导致关节腔积液浮髌试验阳性。Ⅱ神经系统评估①脑神经检查②运动功能检查③感觉功能检查④神经反射检查⑤自主神经检查（自学）（二）.运动功能检查◆肌力◆肌张力◆共济运动◆不随意运动1.肌力——肌肉运动时的最大收缩力肌力六级分级法0级：不动——完全瘫痪1级：肌动——肌肉可收缩不能产生运动2级：平动——床面上可移动不能抬离3级：抬动——能抬离床面不能抗阻力4级：弱抗动—能抗阻力但较正常差5级：正常——正常肌力瘫痪的类型单瘫偏瘫交叉瘫截瘫大脑皮层病变多见于脊髓灰质炎大脑内囊病变，为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，见于脑出血，脑动脉血栓形成，脑栓塞，脑肿瘤脑干病变，同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫多为双下肢瘫痪，见于脊髓外伤，炎症等所致的脊髓横贯性损伤2.肌张力----静息状态下的肌肉紧张度肌张力增高：锥体束或锥体外系损害肌张力降低：周围神经炎、脊髓前角灰质炎、小脑病变。3.共济运动：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动(小脑、听、视N等）指鼻试验轮替试验跟-膝-胫试验罗姆伯格征：闭目难立征4.不随意运动：随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系损害的表现。A.震颤静止性———静重动轻——震颤麻痹动作性———动重静轻——小脑疾患扑翼样———腕掌扑动——肝昏迷手指细颤——细小抖动——甲亢B.手足搐搦：肌肉紧张性痉挛——低钙血症复合感觉：皮肤定位觉、两点辨别觉实体觉、图形觉等。特殊感觉：嗅觉、视觉、味觉、听觉。一般感觉：浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。深感觉：运动觉、位置觉、振动觉。（三）.感觉功能检查（大脑皮质、脊髓）（四）.神经反射评估反射是最基本的神经活动。●浅反射●深反射●病理反射●脑膜刺激征当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，而出现反射亢进正常人炎症、出血●角膜反射●腹壁反射●提睾反射1.浅反射(皮肤、粘膜反射）角膜反射：被检查者向内上方注视，护士用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。直接与间接角膜反射皆消失→见于三叉神经病变(传入障碍)或深昏迷病人。2.腹壁反射(上)胸髓7、8节(中)胸髓9、10节(下)胸髓11、12节双侧腹壁反射均消失见于昏迷或急腹症，一侧腹壁反射消失见于同侧椎体束病损3.提睾反射——双侧消失见于腰髓1、2节病损，一侧消失见于锥体束损害2.深反射（刺激骨膜、肌腱引起的反射）●肱二头肌反射（反射中枢颈5-6）●肱三头肌反射（颈7-8）●桡骨膜反射（颈5-8）●膝反射（腰2-4）●踝(跟腱)反射（骶1-2）肱二头肌反射——颈髓5,6节叩击——肱二头肌肌腱反应——前臂快速屈曲肱三头肌反射——颈髓7,8节叩击——肱三头肌肌腱反应——前臂稍伸展膝反射——腰髓2-4节叩击——股四头肌肌腱反应——小腿伸展跟腱反射——骶髓1,2节叩击——跟腱反应——向跖面屈曲●巴彬斯基征●查多克征●奥本海姆征●戈登征●霍夫曼征3.病理反射椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射。1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。下肢锥体束征—--拇趾背伸，其余四趾扇形展开Hoffmann征（上肢锥体束征）——弹刮中指指甲——四指轻微屈掌①颈强直②克匿格征③布鲁金斯基征4.脑膜刺激征●脑膜炎、蛛网膜下腔出血等●颈椎病变、坐骨神经病变等脑膜刺激征阳性临床意义五、Lasegues征方法：直腿抬高30°以内出现疼痛意义：坐骨神经痛、腰椎间盘脱出