闭经---中医妇科学

闭经昨天门诊来了一位患者患者，女，32岁主诉：……现病史：孕8月（04年12月）视力逐渐下降并逐渐失明，孕40W＋1天，剖腹产一女，自述医生告知术中出血不多。术后一月MRI提示：垂体微腺瘤2.5cm,在广医一院行伽马刀治疗，术后一年月经未复潮，产后无乳，在中山医院给予补佳乐＋安宫黄体酮人工周期治疗，月经方能来潮，停药即停经。目前视力：左0.1，右0.3.恶寒怕冷，穿两件羊毛衫，疲倦乏力，四末冰凉。舌淡，苔白，脉细弱。既往月经周期准，经量正常。昨天门诊来了一位患者内分泌检查：FSH32.5IU/L,LH3.4IU/L,E2,RPG,T降低，PRL降低。甲状腺功能检查：T3降低，T4，TSH正常。肾上腺皮质激素降低实验室检查昨天门诊来了一位患者补佳乐＋安宫黄体酮优甲乐强的松诊断及所用药物诊断：继发性闭经甲状腺功能退进肾上腺皮质功能退进昨天门诊来了一位患者脾肾阳虚益气健脾，温肾助阳人参养荣汤＋金匮肾气丸加减太子参15杞子20白术15茯苓15炙甘草15熟地15白芍15当归10附片15菟丝子20肉苁蓉30续断15砂仁5中药女子年过16周岁月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以上者，或根据自身月经周期计算停经3个周期以上者，称为“闭经”，分为原发性闭经与继发性闭经两类：原发性闭经——年龄超过16岁或第二性征发育成熟2年以上仍未月经来潮者；继发性闭经——以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月经停闭达6个月以上者。概述原发性闭经约占闭经总数的5%，继发性闭经中大约15%，属于功能性下丘脑闭经，多发生于年轻妇女。卵巢早衰的发病率在闭经中约占2%～10%，在一般人群中约占1%～3%。根据闭经发生的原因：又分为生理性闭经和病理性闭经。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后的月经不来潮均属于生理现象，不属于本章讨论范围。概述中医对闭经的论述◇◇最早见于《素问·阴阳别论》◇女子不月◇月事不来◇血枯◇血隔正常月经周期的建立有赖于下丘脑－垂体－卵巢轴(H-P-O)之间的神经内分泌调节功能完善，以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反应。无论其中任何一个环节发生功能或器质性病变均可引起闭经。病因和发病机制闭经常按部位分类◇子宫性闭经◇卵巢性闭经◇垂体性闭经◇下丘脑性闭经闭经的原因在于子宫，多因子宫内膜对卵巢性激素不能产生正常的反应，而月经调节功能及卵巢功能正常。◇子宫发育不全或缺如由于副中肾管发育不全或不发育而致子宫发育不全或不发育，常表现为原发性闭经。◇子宫内膜损伤或粘连综合征常发于人工流产后、产后出血或流产后出血行刮宫术后。◇子宫腔内放射治疗后某些子宫恶性肿瘤经腔内放射治疗破坏子宫内膜。子宫性闭经卵巢性闭经由于卵巢性激素水平低下，不能引超子宫内膜周期性变化而致闭经。◇先天性卵巢发育不全或缺如如特纳综合征、核嵌合型染色体异常、单纯卵巢发育不全等。◇卵巢功能早衰妇女在40岁以前绝经，并伴更年期综合征的有关症状，同时内外生殖器官及第二性征逐渐萎缩及退化。◇卵巢切除或组织被破坏如手术切除双侧卵巢；恶性肿瘤双侧卵巢经放射治疗后组织被破坏而致功能丧失；严重的卵巢炎症破坏了卵巢组织等。垂体性闭经主要病变在于垂体，多由垂体促性腺激素分泌失调，影响了卵巢功能而致闭经◇腺垂体功能减退◇垂体肿瘤由于下丘脑功能失调相继影响了垂体、卵巢的内分泌功能而致闭经，属最常见的一类闭经◇中枢神经器质性病变◇精神因素◇全身性疾病◇药物◇其它内分泌机能紊乱下丘脑性闭经环境改变精神刺激神经性厌食症中枢神经系统与下丘脑排卵功能障碍闭经下丘脑性闭经◇药物抑制综合征避孕药而导致的继发闭经，常为可逆性，一般停药3～6个月即可自然恢复。下丘脑性闭经垂体肿瘤口服避孕药利血平氯丙嗪眠尔通下丘脑泌乳素抑制因子的分泌多巴胺FSH分泌不足闭经下丘脑性闭经异常溢乳严重贫血、严重肺结核闭经下丘脑性闭经营养不良或全身性消耗性疾病全身营养不良GnRH↓GH↓Gn↓◇多囊卵巢综合征由于下丘脑功能障碍，垂体LH分泌过多，抑制了卵巢排卵而致闭经。◇其它内分泌功能异常如肾上腺、甲状腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。下丘脑性闭经◇局部症状月经停闭，或有阴道干涩，带下量少。◇全身症状○不伴有全身症状○腰酸腿软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多、睡眠差、心烦易怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等。临床表现--症状临床表现与诊断◇宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛；◇垂体肿瘤闭经：溢乳；◇空泡蝶鞍综合征闭经：头痛；◇席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水肿、怕冷、饮食较差；◇丘脑及中枢神经系统病变所致闭经：嗅觉丧失、体重下降；◇多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛；◇卵巢早衰闭经：更年期综合征有关症状临床表现—与病因有关的症状临床表现与诊断◇体质瘦弱或肥胖◇第二性征发育不良，可有多毛，胡须，溢乳，皮肤干燥，毛发脱落、面目肢体浮肿等临床表现—体征临床表现与诊断不孕围绝经期综合征性冷淡闭经日久可出现骨质疏松、骨折心血管疾病临床表现—常见并发症临床表现与诊断诊断性刮宫及子宫内膜活体组织检查子宫输卵管造影宫腔镜检查检查—子宫功能检查临床表现与诊断检查—卵巢功能检查Ｂ型超声监测从周期第10日开始用Ｂ型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。基础体温测定帮助了解有无排卵。若基础体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。阴道脱落细胞检查观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平。临床表现与诊断性激素测定了解下丘脑－垂体－卵巢轴功能状态。黄体生成激素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）雌激素（E2）、垂体泌乳素（PRL）、孕激素（P）、睾酮（T）结果分析：若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常或衰竭；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。腹腔镜检查直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取卵巢活体组织检查检查—卵巢功能检查临床表现与诊断促卵泡生成素（FSH）黄体生成素（LH）一月中每隔7天检测1次，一般测定2～3次，至少有2次FSH＞40IU／L，提示卵巢功能低下或衰竭；LH＜5IU／L，提示垂体功能低下；若FSH及LH均低于正常值，提示垂体或下丘脑功能低下。垂体兴奋试验蝶鞍摄片或CT检查—垂体功能检查临床表现与诊断第一步，孕酮撤退试验。常用黄体酮每日20mg，肌内注射共3天，或安宫黄体酮每天10mg，口服共5天。阳性:说明子宫内膜反应良好，卵巢有一定的雌激素分泌。阴性：说明卵巢雌激素水平不足或子宫内膜缺陷。注意：孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，则提示雌激素在临界水平，应引起重视。闭经的诊断步骤临床表现与诊断第二步:孕雌激素序贯试验。如孕酮撤退试验阴性说明患者内源性雌激素不足，或子宫内膜缺陷或病变，可作孕雌激素序贯试验。阳性:说明患者子宫内膜正常，闭经原系内源性雌激素不足。阴性:说明闭经原因是子宫内膜有缺陷或被破坏，此时可诊断为子宫性闭经闭经的诊断步骤临床表现与诊断第三步:促性腺激素试验（内分泌检查）。孕雌激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需进一步检查垂体的功能。闭经的诊断步骤临床表现与诊断第四步:垂体兴奋试验。当患者FSH、LH含量均低于正常范围时，应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足。方法：促黄体释放素（LH-RH）100ug溶于生理盐水5ml中静脉注射，30秒内注完。于注射前和注射后15分钟、30分钟、60分钟、120分钟各采2ml静脉血，用放射免疫法(radioimmunity)测定LH含量。若注射后15～45分钟释放的LH较注射前增高3倍以上，提示垂体功能良好，闭经原因在丘脑下部或以上部位。如注射后LH值不增高或增高不多，提示病变部位在垂体。闭经的诊断步骤临床表现与诊断闭经的临床特点是月经停闭不来与早孕相鉴别与胎死不下的鉴别鉴别诊断西医治疗--全身治疗--病因治疗--激素治疗--其他治疗适应症：机体激素不足或某种激素过多患者◇性激素替代治疗○雌激素替代：单纯少用○雌孕激素替代：适用低雌激素性腺功能减退者○孕激素替代：体内有一定雌激素水平的患者◇促排卵：适用于有生育要求者◇溴隐亭：抑制高PRL，促进排卵西医治疗--激素治疗◇甲状腺素适用于甲状腺功能低下引起的闭经。用法：30～40mg，口服，每日1～3次，连续服用，根据患者症状及基础代谢率调整剂量。◇肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经，一般用泼尼松或地塞米松。◇手术治疗用于中枢神经系统肿瘤患者。西医治疗—其他治疗、手术治疗精血不足，血海空虚◇肝肾阴虚◇气血虚弱◇阴虚血燥中医病因病机冲任瘀阻，经血不泻◇气滞血瘀◇痰湿阻滞闭经的病因病机虚者多责之肾、肝、脾之虚损，精、气、血之不足，血海空虚，经血无源以泻；实者多责之气血、寒、痰之瘀滞，胞脉不通，经血无路可行；尚有虚实相兼为病，临床当辨虚实以补益通调。本病虚多实少，虚实可并见或转换中医病因病机◇◇肝肾阴虚证侯特点：既往月经正常，由于堕胎、小产、分娩后，或大病久病后，或月经骤然停闭，或月经逐渐减少、延后以至停闭。或腰酸腿软，或足跟痛，或带下量少，或阴道干涩，或手足心热，心烦少寐，或形体瘦削，面色少华，毛发脱落，神疲倦怠，舌红，苔少或无苔，脉多沉弱或细数无力。治法：补益肝肾，养血通经。方药：归肾丸。中医辨证治疗◇◇阴虚血燥证侯特点：月经量少或后期淋漓无期，经色紫暗，质稠，渐至停闭，潮热或五心烦热，咽干舌燥，甚则盗汗骨蒸，形体消瘦，咳嗽咯血。舌红，苔少，脉细数。治法：滋阴益血，通盛冲任。方药：加减一阴煎加味。中医辨证治疗◇◇气血虚弱证侯特点：月经周期逐渐延长，月经量逐渐减少，经色淡而质薄，继而经闭。或有头晕眼花，心悸气短，食少，面色萎黄或苍白，神疲体倦，眠差多梦，毛发不泽或早见白发。舌淡，苔少或白薄，脉沉缓或虚数。治法：益气养血，调补冲任。方药：人参养荣汤。中医辨证治疗◇◇气滞血瘀证侯特点：既往月经正常，突然停闭不行，伴情志抑郁或易怒，胁痛或少腹胀痛拒按，舌质正常或暗或有瘀斑，苔正常或薄黄，脉弦或紧。治法：活血化瘀，调理冲任。方药：血府逐瘀汤加减。中医辨证治疗中医辨证治疗◇◇痰湿阻滞证侯特点：月经量少、延后渐至停闭，形体日渐肥胖，或面部生痤疮，或带下量多色白质清稀，或胸胁满闷，或呕恶痰多，或神疲倦怠，舌淡胖嫩，苔白腻多津，脉滑或沉。治法：除湿化痰，调理冲任。方药：苍附导痰丸加皂角刺、菟丝子。中医辨证治疗◇◇寒凝血瘀证侯特点：既往月经正常，突然停闭不行，少腹胀痛拒按，得热痛减，四肢不温或带下量多，色白，舌质正常或暗，或有瘀斑，苔白，脉弦或紧。治法：温经祛寒，活血化瘀。方药：温经汤加减。刘X，女，36岁，已婚。初诊日期:2001年2月11日。主诉：闭经1年。现病史：患者14岁月经初潮，期、量、色、质正常。于1999年4月开始月经推后渐至停闭，患者曾在外院就诊予雌孕激素周期疗法，停药后月经于2000年2月可来潮，此后无用药则一直停闭，并出现明显的烘热汗出，精神欠佳，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩，夜间身热骨蒸，仅能盖以薄被，食欲不佳，大便时溏，舌红少苔，脉虚数，间有弦象。医案举例•查体：双乳稍萎缩。•妇检:外阴正常，阴道干涩，子宫稍小、形态正常，双附件未扪及包块。•B超检查:子宫偏小、形态正常，双附件未探及包块。•内分泌检查:E-2明显下降，FSH、LH升高。提问：1、西医诊断？2、中医诊断？3、辨证论治？医案举例本病特点：36岁育龄期患者，闭经1年。伴随症状：明显的烘热汗出，消瘦，颜面潮红，心情烦躁，性欲减退，头昏耳鸣，皮肤干躁，阴道干涩。检查：双乳稍萎缩。阴道干涩，子宫稍小。内分泌检查：E2降低，FSH、LH高。医案分析病案分析闭经查因：子宫性闭经：患者既往月经正常，从无子宫腔手术史，亦无结核病史。卵巢性闭经:有